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本 人 確 認 記 録 ＜個 人＞
記録作成日： 年 月 日
本人確認を行った者
記録作成者
対象取引の種類
顧客または代理人の本人特定事項
（注）本人確認書類の写しを添付する場合には本欄（＊印の欄を除く）の記入は不要。
フリガナ
顧 客 氏 名
（個人）
住 居
氏 名
住 居
年 月 日
生年月日
＊顧客との関係
年 月 日
〒
フリガナ
代理人
生年月日
〒
本人確認方法（顧客）
本人確認書類
現在の住居等を
確認した方法
（本人確認書類と現
住所が異なる場合）
□ 印鑑登録証明書
□ 外国人登録原票の写し又は記載事項証明書
□ 戸籍謄本又は抄本
□ 住民票の写し又は記載事項証明書
□ 各種健康保険証
□ 国民年金手帳・身体障害者手帳等
□ 運転免許証
□ 外国人登録証明書
□ 住民基本台帳カード
□ 旅券・乗員手帳
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
□ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
名称（
）
発行者（
）
記号番号（
）
□ 国税又は地方税の領収証又は納税証明書
□ 社会保険料の領収証書
□ 公共料金の領収書
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
□ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
名称（
）
発行者（
）
記号番号（
）
□ 対面取引
□ 原本の提示
年月日（
年 月 日）
時刻（
）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
□ 有 □ 無
□ 非対面取引
□ 原本又は写しの送付を受けた日付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の訪問での交付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
本人確認方法（代理人）
本人確認書類
現在の住居等を
確認した方法
（本人確認書類と現
住所が異なる場合）
□ 印鑑登録証明書
□ 外国人登録原票の写し又は記載事項証明書
□ 戸籍謄本又は抄本
□ 住民票の写し又は記載事項証明書
□ 各種健康保険証
□ 国民年金手帳・身体障害者手帳等
□ 運転免許証
□ 外国人登録証明書
□ 住民基本台帳カード
□ 旅券・乗員手帳
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
□ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
名称（
）
発行者（
）
記号番号（
）
□ 国税又は地方税の領収証又は納税証明書
□ 社会保険料の領収証書
□ 公共料金の領収書
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
□ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
名称（
）
発行者（
）
記号番号（
）
−9−
□ 対面取引
□ 原本の提示
年月日（
年 月 日）
時刻（
）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
□ 有 □ 無
□ 非対面取引
□ 原本又は写しの送付を受けた日付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の訪問での交付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
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本 人 確 認 記 録 ＜法 人＞
記録作成日： 年 月 日
本人確認を行った者
記録作成者
対象取引の種類
法人及び取引担当者の本人特定事項
（注）本人確認書類の写しを添付する場合には本欄（＊印の欄を除く）の記入は不要。
フリガナ
顧 客 名 称
（法人）
所在地
〒
生年月日
＊顧客との関係
フリガナ
取 引
担当者
氏 名
住 居
年 月 日
〒
本人確認方法（法人）
□ 登記事項証明書
□ 印鑑登録証明書
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
本人確認書類
□ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
名称（
）
発行者（
）記号番号（
□ 国税又は地方税の領収証又は納税証明書
□ 社会保険料の領収証書
現在の住居等を □ 公共料金の領収書
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
確認した方法
（本人確認書類と現 □ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
住所が異なる場合）
名称（
）
発行者（
）記号番号（
□ 国税又は地方税の領収証又は納税証明書
営業所の場所を □ 社会保険料の領収証書
□ 公共料金の領収書
確認した方法
（本人確認書類に記 □ 官公庁から発行又は発給された書類等
載 さ れ た 本 店 等 以 □ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
外の営業所に取引
名称（
）
関係文書を送付す
発行者（
）記号番号（
る方法により確認
営業所名称・所在地（
）
する場合）
（〒 ）
）
）
□ 対面取引
□ 原本の提示
年月日（
年 月 日）
時刻（
）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
□ 有 □ 無
□ 非対面取引
□ 原本又は写しの送付を受けた日付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の訪問での交付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
）
本人確認方法（取引担当者）
本人確認書類
現在の住居等を
確認した方法
（本人確認書類と現
住所が異なる場合）
□ 印鑑登録証明書
□ 外国人登録原票の写し又は記載事項証明書
□ 戸籍謄本又は抄本
□ 住民票の写し又は記載事項証明書
□ 各種健康保険証
□ 国民年金手帳・身体障害者手帳等
□ 運転免許証
□ 外国人登録証明書
□ 住民基本台帳カード
□ 旅券・乗員手帳
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
□ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
名称（
）
発行者（
）
記号番号（
）
□ 国税又は地方税の領収証又は納税証明書
□ 社会保険料の領収証書
□ 公共料金の領収書
□ 官公庁から発行又は発給された書類等
□ 外国政府又は国際機関が発行した書類等
□ その他（
）
名称（
）
発行者（
）
記号番号（
）
− 11 −
□ 対面取引
□ 原本の提示
年月日（
年 月 日）
時刻（
）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
□ 有 □ 無
□ 非対面取引
□ 原本又は写しの送付を受けた日付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の送付
年月日（
年 月 日）
□ 取引関係文書の訪問での交付
年月日（
年 月 日）
□ 本人確認書類（写し）の添付
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本人確認書類写し添付欄

一括請求ファイル[請求用]

一括請求ファイル[結果用]

石川 太郎 - 石川県警察

平成27年度第2回