石川太郎 - 石川県警察

別記様式第7の6(第8条の3関係)
(表)
※
受
理
年
※
受
※
交
※
資格者証番号
理
付
月
番
年
月
日
年
月
日
年
月
日
号
日
駐車監視員資格者証交付申請書
平成○○年○○月○○日
石川県公安委員会
殿
申請者の氏名
本
籍
住
所
石川
太郎
印
石川県金沢市鞍月１丁目１番地
〒(９２０―８５５３)
申
石
川
都道府県
金沢市鞍月１丁目１番地
電話(０７６)２２５―０１１０
請 (ふりがな)
氏
いしかわ
石川
名
たろう
性
太郎
別
(自宅・携帯)
写真
男・女
者
生年月日
昭和２３年
４月
(縦3.0cm
５日生
勤務先その
石川県駐車対策株式会社
他の連絡先
電話(０７６)２２５―０１１０
×横2.4cm)
※
□
修了証明書又は認定書
添
□
戸籍謄本又は抄本（外国人にあっては、住民票の写し)
付
□
登記事項証明書
書
□
診断書
類
□
誓約書
□
写真2枚(うち1枚貼付)
記載要領
1
※印欄には、記載しないこと。
2
写真は、申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の
縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとし、
備考
その裏面に氏名と撮影年月日を記載すること。
用紙の大きさは、日本工業規格 A 列 4 番とする。

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