ショートステイ所持品表（ご家族⇒施設）

ショートステイ　所持品表（ご家族⇒施設）
※入所手続を円滑にすすめるため、太枠内に記入の上ご持参願います
氏名　様現金管理：有・無　金額　円貴重品：有・無　物品：
注）現金・貴重品は持参されないようお願いします。持参された場合の責任は負いかねます。
利用開始日　平成　年　月　日　～　利用終了日　平成　年　月　日
品目
数量
入所退所
数量
入所退所
①
色　・　柄　・特徴　など
②
③
④
下着シャツ
下下着パンツ
着ズボン下
類
シャツ
ブラウス
セーター
カーディガン
チョッキ
ズボン
スカート
上くつ下
着
類上着（ジャンパー、コート）
帽子
スカーフ
トレーナー（上）
トレーナー（下）
パジャマ（上）
パジャマ（下）
品目
上履き
靴外履き
上・下
義義歯入れ
歯義歯洗浄剤
洗歯ブラシ
面歯磨き粉
用コップ
具
杖
車椅子
クッション
補シルバーカー
助
具歩行器
補聴器
装具
備考
品目
箱ティッシュ
ポケットティッシュ
ハンカチ
クシ
巾着
ひげ剃り
カバン　大
カバン　小
そひざ掛
の
他
数量
入所退所
備考
担当職員
眼鏡
・衣類は期間に応じて、洗濯できる物をお持ち下さい。
眼
眼鏡ケース
※施設内で洗濯をします。
鏡
※必要最低限の枚数でお願いします。
・タオル類（浴用・顔用）は施設でご用意します。
◎数量は、当日身につけている衣類を含めて数えて下さい。・口腔ケアに使用する歯ブラシは必ずお持ち下さい。
◎全ての持ち物（当日身につけている物を含む）には、必ず油性マジックで名前をお書き下さい。
不明な点がございましたら、お問い合わせ下さい。　ローズヒル　ＴＥＬ：0463-58-6677

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