難病法・小児慢性特定疾病公費に関するレセプト請求の取り扱いについて

難病法･小児慢性特定疾病公費に関するレセプト請求の取り扱いについて
平成 27 年 1 月診療分より、難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療（難病法・
公費 54）の創設と、児童福祉法に基づく小児慢性特定疾病医療支援（公費 52）の変更における診
療報酬明細書等による請求において、以下の内容にご留意をお願いいたします。
なお、以下の内容につきましては滋賀県医療保険課、障害福祉課、健康医療課にそれぞれ確認済
みであることを申し添えます。
1．各医療受給者証の適用区分について
今回の改正により、本来であれば医療受給者証の適用区分欄には、70 歳未満は「ア」～「オ」
、
70 歳以上は「Ⅰ」～「Ⅳ」の各区分が印字をされますが、平成 27 年 1 月時点では 70 歳未
満の対象受給者に対して区分が空白の状態で多数の受給者証が交付をされており、適用区分の
確認が出来ないことから、レセプトの特記事項欄にその区分を示す記載が出来ません。
そのため、受給者証の適用区分が空白の場合は、特記事項欄も当該区分にかかる記載をせず
にご請求下さい。なお、その際には当該公費にかかる請求は一般の区分による算定となり、当
該公費以外の請求は高額療養費の現物給付の対象とはなりませんのでご注意下さい。
特定医療費（指定難病）受給者証
公費負担者番号
小児慢性特定疾病医療受給者証
54255013
特定医療費
受給者番号
受給者番号
氏　名
氏　名
受
診生年月日
者
受
診生年月日
者
性　別
住　所
保険者
保険者
被保険者証
記号･番号
被保険者証
記号･番号
続　柄
保
護
者
住　所
有効期間
有効期間
公負①
公負②
月分県番　：　25
―
5 4 2 5 5 0 1 3
公受②
氏
３昭 ●●．　●．　●　生
1 男
職務上の事由
（１） ● ● ● ● ● ● ●
傷（２） ● ● ● ● ● ● ●
（３）
● ● ● ● ● ● ●
病
名
特
記
事
項
食事
療養費
医コ： ●●●●●●●
保
公受① ● ● ● ● ● ● ●
続　柄
住　所
自己負担
上限額
―
名
氏　名
自己負担
上限額
平成 27 年 1
適用区分
病　名
適用区分
氏　名
診療報酬明細書
（医科入院外）
性　別
住　所
病　名
保
護
者
52257011
公費負担者番号
険
記号・番号
者
番
滋●
１医科
号
１国保
２２併
２本外
給付
● ● ● ● ● ● 割合
・
7
●●●●●●●
受給者証の適用区分が空白の場合は
レセプトの特記事項欄も当該区分に
かかる記載をせずにご請求下さい。
適用区分に記載がある場合、また限度額適用認定証
を提示された場合は、特記事項欄の記載が必要です。
（１）　平成●●年●月●日
なお、受給者が７０歳以上である受給者証については、
3 日
診（２）　平成●●年●月●日
診保
その対象の適用区分である「Ⅰ」～「Ⅳ」がほぼ記載を
療（３）　平成●●年●月●日転
療
されているためご注意願います。
開
実 ①
3 日
（他都道府県より交付されている受給者証は除く。）
始
帰
日
日
数 ②
日
２．公費 54・公費 52 のレセプトの公費対象患者負担額と自己負担上限額について
公費 54 と公費 52 の公費対象患者負担額については、各受給者証の自己負担上限額を上限
として原則２割（保険９割給付の場合は１割(指定公費も同様)）の自己負担となります。
ただし、生年月日が昭和１９年４月１日までの国保の高齢受給者については、レセプトに記
載する公費対象患者負担額と、自己負担上限額管理票に記載する金額とが、一致しない場合が
あるためご注意下さい。
レセプトの公費対象患者と自己負担上限額管理票の各割合について
（公費対象医療費の２割相当額が自己負担上限額（各受給者証に記載）に達しない場合）
保険
区分
保険
給付割合
（公費対象患者負担額）
自己負担上限額
管理票の記載
未就学
８割
２割
２割
一般
７割
２割
２割
２割
１割
２割
２割
９割
１割
１割
７割
２割
２割
国保
８割
高齢受給者
（70～74歳）
（～昭和19年4月1日生）
（指定公費制度対象者）
８割
（昭和19年4月2日生～）
レセプトの記載
備考
実質の自己負担
は１割
後期高齢者医療
『「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について』より抜粋
( 平成２６年１２月２２日付　保医発１２２２第２号）（厚生労働省保険局医療課長通知）
※ なお、自己負担上限額管理票の上限額に達した場合や、公費対象医療費の２割相当額が自己負担
上限額に達している場合は、表中の各割合とは異なります。
※ また、レセプト作成作業を電算化されていない（紙媒体のみで請求されている）保険医療機関等
については、別途レセプトの摘要欄に、
『医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の
負担額を記載する』必要があります。
３．難病公費（公費 54）と滋賀県福祉医療費助成事業との併用時の請求について
従来からの特定疾患治療研究事業（公費 51）については、滋賀県福祉医療費助成事業と同
時に適用することが無いことから、公費 51 が公費分点数の請求時には、福祉医療費も公費 51
対象外の分点数の請求とされてきました。
（この取り扱いは、他に肝炎治療特別推進事業（公費
38）も同様であり、平成２７年１月以降も継続されます。
）
しかし、平成２７年１月診療分以降の難病公費（公費 54）と福祉医療費併用時については、
従来の公費 51 の場合とは異なり、福祉医療費は全点数対象となるためご注意下さい。
（ ※ 公費 54 における一部負担金は、滋賀県福祉医療費の給付対象となります。）
診療報酬明細書
（医科入院外）
平成 27 年 1
―
月分県番　：　25
―
公負①
5 4 2 5 5 0 1 3
公負②
4 1 2 5
保
公受① ● ● ● ● ● ● ●
者
記号・番号
番
号
１国保
２本外
給付
7
● ● ● ● ● ● 割合
・
滋●
３３併
●●●●●●●
３昭 ●●．　●．　●　生
1 男
職務上の事由
（１） ● ● ● ● ● ● ●
傷（２） ● ● ● ● ● ● ●
（３）
● ● ● ● ● ● ●
病
名
80 その他
保
養険
の
給 ①
②
（１）　平成●●年●月●日
診（２）　平成●●年●月●日
療（３）　平成●●年●月●日転
開
始
帰
日
日
1
日
3
日
同点数となります。
(公費52も従来より同様の取扱いです。)
3,000
1,000
3,000
点
点
点
点
点
点
診療報酬明細書
（医科入院外）
平成 27 年 1
―
福祉医療費の併用時
3
一部負担金額
※　福祉対象点数は、保険対象点数と
決
定
求
参考
公費５１・公費３８と
診保
療
実 ①
日
数 ②
回
請
国保では40番台、後期高齢者医療では80番台
の福祉助成番号との併用時が対象です。
特
記
事
項
名
他
療
険
１医科
● ● ● ● 公受② ● ● ● ● ● ● ●
氏
付
医コ： ●●●●●●●
円
2,000
円 ※ 高額療養費 ※公費負担点数① ※公費負担点数②
円
月分県番　：　25
―
公負①
5 1 2 5 6 0 1 4
公負②
4 1 2 5
円
医コ： ●●●●●●●
保
公受① ● ● ● ● ● ● ●
点
険
者
記号・番号
番
１医科
号
１国保
３３併
２本外
給付
● ● ● ● ● ● 割合
・
滋●
点
7
●●●●●●●
● ● ● ● 公受② ● ● ● ● ● ● ●
氏
名
３昭 ●●．　●．　●　生
1 男
職務上の事由
（１） ● ● ● ● ● ● ●
傷（２） ● ● ● ● ● ● ●
（３）
● ● ● ● ● ● ●
病
名
特
記
事
項
（１）　平成●●年●月●日
診（２）　平成●●年●月●日
療（３）　平成●●年●月●日転
開
始
帰
日
診保
療
実 ①
日
数 ②
3
日
1
日
3
日
80 その他
他
療
回
請
保
養険
の
給 ①
付
②
一部負担金額
※
決
定
公費51と滋賀県福祉併用時は福祉医療費は
分点数扱いとなります。(公費38も同様です。)
求
3,000
1,000
2,000
点
点
円
点
点
円 ※ 高額療養費 ※公費負担点数① ※公費負担点数②
点
点
円
円
点
点
４．公費 54・公費 52 と滋賀県福祉併用時の上限額管理票の記載について
公費 54・公費 52 については、平成 27 年 1 月より当該受給者に自己負担上限額管理票が
交付されており、その管理票に患者負担額の累積を記載し上限額を管理する運用となります。
ただし、公費 54・52 における一部負担金は滋賀県福祉医療費の給付対象となるため、当該
受給者が別に福祉医療費資格もあわせて所持されていた場合には、実際の医療機関窓口での負
担額をそのまま上限額管理票に記載することとならないためご注意下さい。
診療報酬明細書
（医科入院外）
平成 27 年 1
―
月分県番　：　25
―
公負①
5 4 2 5 5 0 1 3
公負②
4 1 2 5 1
医コ： ●●●●●●●
保
公受① ● ● ● ● ● ● ●
険
者
番
１医科
号
３３併
２本外
給付
7
● ● ● ● ● ● 割合
・
滋●
記号・番号
１国保
●●●●●●●
● ● ● 公受② ● ● ● ● ● ● ●
氏
名
３昭 ●●．　●．　●　生
1 男
職務上の事由
（１） ● ● ● ● ● ● ●
傷（２） ● ● ● ● ● ● ●
（３）
● ● ● ● ● ● ●
病
名
特
記
事
項
（１）　平成●●年●月●日
診（２）　平成●●年●月●日
療（３）　平成●●年●月●日転
開
始
帰
日
診保
療
実 ①
日
数 ②
3
日
1
日
3
日
80 その他
他
療
回
請
※
3,000
1,000
3,000
給 ①
付
求
決
一部負担金額
定
実際の負担額の有無に関わらず、
保
養険
の
②
点
点
点
点
点
点
保険点数
円
2,000
500
円 ※ 高額療養費 ※公費負担点数① ※公費負担点数②
円
円
点
点
平成 27 年 1 月分自己負担上限額管理票
●実日数３日の受診パターン
受診日
レセプトに公費54の患者負担の
対象額の記載は必要です。
（上限額に達した場合は除く。）
公費５４
対象点数
1/6
1,000点
0点
1/13
1,000点
1,000点
1/20
1,000点
0点
公費５４
患者負担額
患者負担額
（医療機関窓口）
500円
2,000円
このケースでは、自己負担上限額管理票の
自己負担額の記載は、公費54にかかる自己
負担対象額であり、実際に受給者が医療機関
窓口で支払った金額ではありません。
下記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日　付
医療機関名
医療機関確認印
月　日
日付
医療機関名
1/13
●●●医院
自己負担額月間累積額
2,000
2,000
医療機関
確認印
印
自己負担上限額管理票には
※ 自己負担上限額に達した日の記載方法は記載例のページを参照
500円ではなく2,000円を
記載します。
その他、上限額管理票等の詳細な記載方法については、
「厚生労働省保険局疾病対策課」及び「厚
生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課」作成の別添資料を参照願います。
●公費 54「特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について」
●公費 52「小児慢性特定疾病医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法等について」
５．よくあるご質問について
Ｑ１．従来の特定疾患公費（公費 51）と小児慢性特定疾患公費（公費 52）のレセプト請求時
では、医療受給者証の適用区分に応じた記載をレセプトの特記事項欄に行っていなければ、
返戻対象とされていたが、今回の改正での公費 54・公費 52 でも同様に返戻されるのか？
Ａ１．平成 27 年 1 月診療分以降の各公費の医療受給者証の適用区分が空欄で交付されて
いるものについては、特記事項欄に適用区分にかかる記載がなくても返戻対象とは
なりません。また、特記事項欄に当該区分の記載がないことに関連した事由による
過誤返戻等での事後の調整も行いません。
Ｑ２．高齢受給者・後期高齢者以外の方は、公費 54・52 併用時に一定の点数以上となると高
額療養費現物給付対象となることから、保険(一部)負担金額欄の所定の金額の記載が必要
となるが、適用区分の記載がない医療受給者証ではそもそも負担金額欄の基準額が丌明で
あるが、どのように請求するべきか？
明であるが、どのように請求するべきか？
Ａ２．平成 27 年 1 月診療分以降の各公費の医療受給者証の適用区分が空欄で交付されて
いて、特記事項も適用区分にかかる記載がない場合は、保険(一部)負担金額の記載も
必要ありません。
（その際、当該公費にかかる請求は一般の区分による算定となり、当該公費以外の請
求（他の公費負担医療による給付が無いとき）については、高額療養費の現物給付の
対象とはなりませんのでご注意下さい。）
ただし、国保保険者から交付される国民健康保険限度額適用認定証等を合わせて提示
をされた場合であれば、その適用区分欄の記載に伴い、特記事項欄の記載と合わせて
保険(一部)負担金額の記載が必要となります。
Ｑ３．自己負担上限額が設定されている（自己負担なしではない）医療受給者証の提示をされた
ものの上限額管理票の提示がない場合、医療機関窓口ではどのように取り扱うべきか？
Ａ３．原則として、受給者証に記載されている上限額を上限として負担金額の徴収をして
ください。
なお、医療機関等がレセプト請求後に、受給者が上限額を超えて払い過ぎたことが
分かれば、証明書等の必要書類により、後日その対象額が還付払いされます。
（詳細は、滋賀県障害福祉課(公費 54)・健康医療課(公費 52)にお問い合わせ下さい。
）
Ｑ４．公費 54 対象受給者が、月末日に医科の医療機関を受診して自己負担限度額上限を支払い、
その処方箋をもって翌日（翌月の初日）に調剤薬局を受診した場合、自己負担上限額の取扱
いはどのようにするべきか？
Ａ４．医科と調剤で診療（調剤）年月が異なることから、調剤薬局では新たに自己負担を
上限額まで負担する取扱いとなり、自己負担上限額管理票にも医科分と調剤分とで
別の当該年月として記載することとなります。

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