Subway Midosuji Line 2015年度 入学試験 中等部一般生入試 高等部一般生入試 中等部国際生入試 高等部国際生入試 目 各入試日程表 次 …………………… １ ページ Ⅰ. 入試の種類 …………………… 2 ページ Ⅱ. 一般生入試 …………………… 3 ページ Ⅲ. 国際生入試 …………………… 5 ページ Ⅳ. 入試の実施 …………………… 7 ページ Ⅴ. 合否発表 …………………… 8 ページ Ⅵ. 入学手続き …………………… 8 ページ Ⅶ. 学費・その他の諸費 …………………… 9 ページ Ⅷ. 生徒寮入寮について …………………… 9 ページ …………………… 巻 末 出願書類一式 入学検定料振込依頼書 学校法人関西学院 関西学院千里国際中等部・高等部 入学広報センター 〒562-0032 大阪府箕面市小野原西4丁目4番16号 TEL ： 072-727-5070 （81-72-727-5070） FAX ： 072-727-5055 （81-72-727-5055） e-mail ： [email protected] HP ： http://www.senri.ed.jp 2014年6月～ 2015年3月実施の入試日程 一般生入試 【主に国内の国公私立学校で学んでいる児童生徒を対象】 入学時期 ※ 2014年 20１5年 入学試験 8月下 11月下 4月初 会場 入学する学年 1月17日 土 ○ 国際生入試 2月10日 火 12/10～12/12 および 1/7 ・1/8 (郵送 12/10～1/8) 1/19 1/26 高等部１年 1/27～1/30 および 2/2 (郵送 1/27～2/2) 2/11 2/19 【主に国内の国公私立学校で学んでいる外国人家庭の児童生徒を対象】 入学時期 ※ 2014年 20１5年 入学試験 8月下 11月下 4月初 入試日 会場 入学する学年 1月17日 土 ○ 帰国生入試 （2014年） 2月10日 火 12/10～12/12 および 1/7 ・1/8 (郵送 12/10～1/8) 1/19 1/26 高等部１年 1/27～1/30 および 2/2 (郵送 1/27～2/2) 2/11 2/19 【主にすでに帰国した児童生徒、帰国予定の児童生徒を対象】 入学時期 ※ 2014年 20１5年 8月下 11月下 4月初 6月入試 合否 入学金 発表 納入期限 中等部1年 本校 高等部入試 出願期間 郵送は最終日までに必着 8月下 11月下 ○ 中等部入試 入学試験 合否 入学金 発表 納入期限 中等部1年 本校 高等部入試 出願期間 郵送は最終日までに必着 8月下 11月下 ○ 中等部入試 入試日 入試日 会場 入学する学年 6月22日 日 中等部1年 ～ 高等部3年 本校 1月入試 合否 入学金 発表 納入期限 8月下 11月下 ○ ○ ○ ○ （2015年） 出願期間 郵送は最終日までに必着 (高3の8月入学は要相談) 1月 6日 火 6/6 ～ 6/11 6/23 6/30 12/1 ～ 12/4 1/7 1/14 2015年6月入試の日程は、2015年5月に本校Webサイトにて 発表します。 帰国生特別入試 【本校を第一志望とし、前回の帰国生入試以降に帰国した児童生徒を対象】 入学時期 ※ 2014年 20１5年 入学試験 8月下 11月下 4月初 秋学期入試 会場 入学する学年 中等部1年 ～ 高等部3年 8月21日 木 ○ 11月22日 土 ○ 緊急入試 入学試験 3月20日 金 入学広報センターまでご相談ください。 海外生入試 入試日 大阪千里 8/22 中等部１年 ～ 高等部2年 （高3は受験できません） 11/4 ～ 11/5 11/22 11/25 中等部1年 ～ 高等部3年 3/12 ～ 3/13 3/20 3/23 中等部1年 ～ 高等部3年 － － － 会場 入学する学年 出願期間 郵送は最終日までに必着 合否 入学金 発表 納入期限 8月下 11月下 ロンドン ロサンゼルス シンガポール 8/21 【海外の学校で学んでいる児童生徒を対象】 入学時期 ※ 2014年 20１5年 8月下 11月下 4月初 ニュージャージー 合否 入学金 発表 納入期限 8/18 ～ 8/19 （高3の8月入学は要相談） 本校 春学期入試 出願期間 郵送は最終日までに必着 8月下 11月下 ○ 冬学期入試 入試日 ○ ○ ○ 11月22日 本校Web サイトにて 土 発表 中等部1年 ～ 高等部3年 （高3の8月編入は要相談） 10/24 ～ 10/29 12/1 12/10 本校 ※ (2014年度） 秋学期 : 8月26日（～11/19） 冬学期 : 11月26日（～3/11） (2015年度） 春学期 : 4月1日（～6/26） 各学期直前のオリエンテーション （1～3日間・学期により異なる） から登校していただきます。 入学試験に関するご質問、帰国生の個別相談のお申し込み等は「入学広報センター」にて随時受け付けています。ご遠慮なくお問い合わせください。 －1－ Ⅰ. 入試の種類 一般生入試および国際生入試は、国内で日本の学校教育を受けている児童生徒を主な対象としています。 入試内容は筆記試験と面接審査です。 帰国生入試および海外生入試は、海外で学校教育を受けた児童生徒を主な対象としています。 入試内容は書類審査と面接審査、作文審査です。 1 一般生徒を対象とした入試 ・ 中等部一般生入試 主に日本国内の国公私立小学校に在籍する小学校6年生が対象です。1月に予定されている私立中学校 (大阪府)の一斉入試日に実施します。専願・併願の区別はありません。 中等部１年生として春学期(4月)から入学します。 ・ 高等部一般生入試 主に日本国内の国公私立中学校を卒業あるいは卒業見込みの生徒が対象です。2月に予定されている 私立高等学校(大阪府)の一斉入試日に実施します。専願・併願の区別はありません。 高等部１年生として春学期(4月)から入学します。 2 国際生徒を対象とした入試 ・ 中等部国際生入試 帰国児童、あるいは保護者が外国出身または外国籍である児童で、その文化や言語を高く保持しながら、 日本国内の国公私立小学校に在籍する小学校6年生が対象です。中等部一般生入試と同時に実施し、 試験内容も同じですが、定員は定めません。中等部１年生として春学期(4月)から入学します。 ・ 高等部国際生入試 保護者が外国出身または外国籍である生徒で 、その文化や言語を高く保持しながら、主に日本国内の国 公私立中学校を卒業あるいは卒業見込みの生徒が対象です。高等部一般生入試と同時に実施し、試験内 容も同じですが、定員は定めません。高等部1年生として春学期(4月)から入学します。 3 帰国生徒を対象とした入試 詳細は別冊の「入試要項（帰国生徒・海外生徒用)」をご覧ください。 ・ 帰国生入試 海外から帰国した、あるいは帰国することが決まっている児童生徒が対象です。1月上旬と6月下旬に実施 し、入試後に始まる学期あるいはその次の学期から入学します。急な帰国などのため、帰国生入試を受ける ことができなかった児童生徒を対象とした「帰国生特別入試」も実施しています。 ・ 海外生入試 現在、海外で学んでいる児童生徒が対象です。帰国時期が未定の場合でも受験できます。入学の資格は 合格後１年間有効で、原則として入学を希望する学期の初日から入学します。 2014年はロンドン、ロサンゼルス、ニュージャージー、シンガポール、大阪千里(本校)で実施します。 -2- Ⅱ. 一般生入試 1 中等部一般生入試 日 程 入試日 2015年1月17日(土) 出願期間 2014年12月10日(水)～12日(金)、2015年1月7日（水）・8日(木) 合格発表日 2015年1月19日(月) 入学申込金納入期限 2015年1月26日(月) 場 所 関西学院千里国際中等部･高等部（関西学院千里国際キャンパス） 募集人数 一般生徒 男女30名 受験資格 2002年4月2日から2003年4月1日までに生まれた児童 入試内容 国語（50分）・算数（50分）・集団面接（60分） 個人面接 書類（生活や活動の報告と志望理由、入学志望調書、個人報告書） 2 高等部一般生入試 日 程 入試日 2015年2月10日(火) 出願期間 2015年1月27日(火）～30日(金）、2月2日(月） 合否発表日 2015年2月11日(水) 入学申込金納入期限 2015年2月19日(木) 場 所 関西学院千里国際中等部･高等部（関西学院千里国際キャンパス） 募集人数 一般生徒 男女20名 受験資格 2000年4月1日以前に生まれ、入学時までに、前期中等教育機関(中学校)の課程を修了し た生徒 入試内容 国語（60分）・数学（60分）・英語（60分：リスニングを含む) 個人面接 書類（生活や活動の報告と志望理由、入学志望調書、個人報告書） -3- 3 一般生入試の出願書類 下記の書類を出願時に提出してください。提出された書類・入学検定料は返還できません。 ① 入学願書〔書式1〕 受験票・受験票控〔書式2〕 ・ 〔書式1〕〔書式2〕に必要事項を記入し、写真(4cm×5cm)を3カ所に貼付してください。 ② 生活や活動の報告と志望理由〔書式3〕 ・ 出願者本人が、日本語で記入してください。 ③ 入学志望調書〔書式4〕 ・ 出願者の保護者が、日本語または英語で記入してください。 ④ 個人報告書〔書式5〕または〔書式6〕 ・ 中等部に出願する場合は、現在在籍している小学校に『個人報告書〔書式5〕』を添えて、記入を依頼し てください。 ・ 高等部に出願する場合は、現在在籍している中学校に『個人報告書〔書式6〕』を添えて、記入を依頼し てください。大阪府下の公立中学校に在籍している場合は、大阪府共通の書式で作成されますので 〔書式６〕は必要ありません。 ・ 厳封のまま提出してください。在籍校から本校に直接郵送される場合もあります。 ⑤ 入学検定料の支払いを証明する書類 ・ 下記の要領と金額で、巻末の振込依頼書を使用し金融機関の窓口からお支払いください。 支払完了後に巻末の領収書のコピーを提出してください。 ・ 振り込みは、必ず出願期間の1週間前から期間最終日までにおこなってください。 ・ いったん納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還の請求には応じません。 ・ ATMおよびインターネットバンキングによる振り込みは受け付けません。 ・ 三井住友銀行、三菱東京UFJ銀行、りそな銀行、みずほ銀行、池田泉州銀行の本・支店から 振り込む場合は手数料は不要です。その他の金融機関から振り込む場合は手数料が必要です。 ・ 郵便局・ゆうちょ銀行からの振り込みはできません。 ・ 取扱金融機関の出納印をもって、関西学院の領収とみなします。金融機関出納印がないものは 無効とします。納入締切日の出納印まで有効です。なお、金融機関により出納日付の取り扱いが 異なりますので、締切間際に納入される場合には、事前に金融機関にご確認ください。 入学検定料 28,000円* （*巻末の振込依頼書を使用して振り込んでください。） ⑥ 書類送付のための封筒 ・ 市販の洋長形3号封筒（横型12cm×23.5cm）を2通用意し、それぞれに「受験書類在中」「重要書類在 中」と朱書きしてください。（本校窓口でも、書類送付のための専用封筒を用意しています。窓口持参に よる出願の場合は、その場で利用していただくこともできます。切手のみご用意ください。） ・ 「受験書類在中」と記載した封筒に、面接時間通知書等の送付を希望する宛先を表書きし、362円分の 切手を貼付して提出してください。 ・ 「重要書類在中」と記載した封筒に、合否通知書類の送付を希望する宛先を表書きし、672円分の切手 を貼付して提出してください。 -4- Ⅲ. 国際生入試 1 中等部国際生入試 日 程 入試日 2015年1月17日(土) 出願期間 2014年12月10日(水)～12日(金)、2015年1月7日（水）・8日(木) 合格発表日 2015年1月19日(月) 入学申込金納入期限 2015年1月26日(月) 場 所 募集人数 関西学院千里国際中等部･高等部（関西学院千里国際キャンパス） 受験資格 2002年4月2日から2003年4月1日までに生まれた児童 入試内容 国語（50分）・算数（50分）・集団面接（60分） 一般生入試の一部として募集します。定員は定めません。 個人面接 書類（生活や活動の報告と志望理由、入学志望調書、個人報告書） 2 高等部国際生入試 日 程 入試日 2015年2月10日(火) 出願期間 2015年1月27日(火）～30日(金）、2月2日(月） 合否発表日 2015年2月11日(水) 入学申込金納入期限 2015年2月19日(木) 場 所 募集人数 受験資格 関西学院千里国際中等部･高等部（関西学院千里国際キャンパス） 入試内容 国語（60分）・数学（60分）・英語（60分：リスニングを含む) 一般生入試の一部として募集します。定員は定めません。 2000年4月1日以前に生まれ、入学時までに、前期中等教育機関(中学校)の課程を修了し た生徒 個人面接 書類（生活や活動の報告と志望理由、入学志望調書、個人報告書） 3 国際生徒の認定 国際生入試は本校が国際生徒と認定した児童生徒が受験できます。出願前に本校が実施する国際生入試 の受験資格審査を受け、受験資格の確認をしていただく必要があります。 中等部 国際生徒 認定基準 （次のいずれかに該当すること） ・ 保護者が外国出身者または外国籍で、その出身国の文化や言語を高く保持しながら、日本国内の国公 私立小学校で学んでいる児童であること。 ・ 海外での長期にわたる生活のなかで滞在国の文化や言語を獲得し、現地校または現地のインターナ ショナルスクールで初等教育を受けた経験を持ち、帰国後もそれらを高く保持しながら、日本国内の国 公私立小学校で学んでいる児童であること。 高等部 国際生徒 認定基準 ・ 保護者が外国出身者または外国籍で、その出身国の文化や言語を高く保持しながら、日本国内の国公 私立中学校で学んでいる生徒であること。 -5- 4 国際生入試 受験資格審査の実施 ・ 下記の期間内に『国際生入試 受験資格審査申込書〔書式７〕』を提出し、出願者本人と保護者の面接 を受けてください。面接日時は、後日入学広報センターからお知らせします。 中等部 提出期間：11月12日(水)～11月13日(木) 面接期間：11月17日(月)～11月19日(水) 高等部 提出期間：12月1日(月)～12月2日(火) 面接期間：12月3日(水)～12月5日(金) ・ 審査の結果は、後日郵送にてお知らせします。 5 国際生入試の出願書類 下記の書類を出願時に提出してください。提出された書類・入学検定料は返還できません。 ① 入学願書〔書式1〕 受験票・受験票控〔書式2〕 ・ 〔書式1〕〔書式2〕に必要事項を記入し、写真(4cm×5cm)を3カ所に貼付してください。 ② 生活や活動の報告と志望理由〔書式3〕 ・ 出願者本人が、日本語で記入してください。 ③ 入学志望調書〔書式4〕 ・ 出願者の保護者が、日本語または英語で記入してください。 ④ 個人報告書〔書式5〕または〔書式6〕 ・ 中等部に出願する場合は、現在在籍している小学校に『個人報告書〔書式5〕』を添えて、記入を依頼し てください。 ・ 高等部に出願する場合は、現在在籍している中学校に『個人報告書〔書式6〕』を添えて、記入を依頼し てください。大阪府下の公立中学校に在籍している場合は、大阪府共通の書式で作成されますので 〔書式６〕は必要ありません。 ・ 厳封のまま提出してください。在籍校から本校に直接郵送される場合もあります。 ⑤ 入学検定料の支払いを証明する書類 ・ 下記の要領と金額で、巻末の振込依頼書を使用し金融機関の窓口からお支払いください。 支払完了後に巻末の領収書のコピーを提出してください。 ・ 振り込みは、必ず出願期間の1週間前から期間最終日までにおこなってください。 ・ いったん納入された入学検定料は、いかなる理由があっても返還の請求には応じません。 ・ ATMおよびインターネットバンキングによる振り込みは受け付けません。 ・ 三井住友銀行、三菱東京UFJ銀行、りそな銀行、みずほ銀行、池田泉州銀行の本・支店から 振り込む場合は手数料は不要です。その他の金融機関から振り込む場合は手数料が必要です。 ・ 郵便局・ゆうちょ銀行からの振り込みはできません。 ・ 取扱金融機関の出納印をもって、関西学院の領収とみなします。金融機関出納印がないものは 無効とします。納入締切日の出納印まで有効です。なお、金融機関により出納日付の取り扱いが 異なりますので、締切間際に納入される場合には、事前に金融機関にご確認ください。 入学検定料 28,000円* （*巻末の振込依頼書を使用して振り込んでください。） ⑥ 書類送付のための封筒 ・ 市販の洋長形3号封筒（横型12cm×23.5cm）を2通用意し、それぞれに「受験書類在中」「重要書類在 中」と朱書きしてください。（本校窓口でも、書類送付のための専用封筒を用意しています。窓口持参に よる出願の場合は、その場で利用していただくこともできます。切手のみご用意ください。） ・ 「受験書類在中」と記載した封筒に、面接時間通知書等の送付を希望する宛先を表書きし、362円分の 切手を貼付して提出してください。 ・ 「重要書類在中」と記載した封筒に、合否通知書類の送付を希望する宛先を表書きし、672円分の切手 を貼付して提出してください。 ⑦ 受験資格確認書 ・ 国際生入試の受験資格審査を受け、受験資格が認められた際にお渡しする『受験資格確認書』を提出 してください。 -6- Ⅳ. 入試の実施 （各入試共通） 1 出願 窓口持参による出願 中等部入試の出願期間 2014年12月10日(水)～12日(金)、2015年1月7日（水）・8日(木) 高等部入試の出願期間 2015年1月27日(火）～30日(金）、2月2日(月） 受付時間 出願期間中の平日午前9時～午後4時 郵送による出願 中等部入試の出願期間 2014年12月10日(水)～2015年1月8日(木) 高等部入試の出願期間 2015年1月27日(火）～2月2日(月） ・ 「出願書類在中」と朱記し、書留扱いで出願期間内に必着で送付してください。 出願先 〒562-0032 大阪府箕面市小野原西4丁目4番16号 関西学院千里国際中等部･高等部 入学広報センター 2 スケジュール 受付 中等部入試 受付開始時間 8時10分 受付場所 1階玄関ホール周辺 高等部入試 受付開始時間 8時30分 受付場所 1階玄関ホール周辺 当日の予定 中等部入試 （午前）国語・算数・集団面接 (午後）個人面接 高等部入試 （午前）国語・数学・英語 (午後）個人面接 ・ 詳細については入試当日にお知らせします。 個人面接 ・ 原則として受験番号の順に実施します。 中等部入試の面接時間 個人面接の時間は、出願締切後に速達郵便でお知らせします。1月15日(木)までに到着しない 場合は、入学広報センターまでお問い合わせください。 高等部入試の面接時間 個人面接の時間は、出願締切後に速達郵便でお知らせします。2月6日(金)までに到着しない 場合は、入学広報センターまでお問い合わせください。 昼食 ・ 入試は昼食をはさんで実施しますので、昼食の用意をお願いします。 ・ 中等部入試の受験生は、保護者控室で昼食をとることになります。個人面接までに十分な時間がある場 合は、受験生も保護者の方と校外に出ることが可能です。ただし個人面接開始時間の30分前までにお 戻りください。 ・ 高等部入試の受験生は、入試終了まで入試会場から外に出ることはできません。昼食も入試会場内で とることになりますので、必ず弁当などの昼食を持参してください。 -7- 3 持ち物 その他 ・ 中等部入試では、受験票、鉛筆（シャープペンシル可）、消しゴム、定規が必要です。 高等部入試では、さらにコンパスが必要です。それ以外のものを試験中に使用することはできません。 ・ 上履きは必要ありません。 ・ 携帯電話、電子辞書、電卓等を入試会場で利用することはできません。 ・ 近隣の方々のご迷惑となりますので、自家用車での来校はご遠慮下さい。 公共交通機関のご利用をお願いします。 Ⅴ. 合否発表 ・ 合否発表は合否発表日に本校WEBサイト上にておこないます。また合否通知書を速達書留で発表日 に発送します。電話による合否のお問い合わせにはお答えできません。詳細は入試当日にお知らせし ます。 Ⅵ．入学手続き ・ 合格者は納入期限までに、本校からお送りする振込依頼書を使用し、入学申込金300,000円を 納入してください。春学期分の学費・その他の諸費については別途ご案内しますが、納入期限は2015 年3月11日となります。入学申込金、学費・その他の諸費について、それぞれの期限までに納入がない 場合は入学を許可しません。 <入学申込金および学費・その他の諸費の納入時における注意> （本人確認手続き）について － 受験生の皆様へ 2007年1月4日から、本人確認手続に関する法令の改正により、金融機関において10万円を超える現金 の振り込みを行う場合には、本人確認書類の提示が必要となりました。 10万円を超える現金振り込みの際には、指定の振込用紙とともに、振り込みの手続を行う方の本人確認 書類（運転免許証、健康保険証、パスポートなど）をご用意のうえ、金融機関の窓口をご利用ください。 なお、本人確認書類の提示がない場合には、金融機関では、10万円を超える現金による振り込みがで きません。また、保護者の方などが、振込名義人（受験生など）に代わって振り込みの手続を行う場合に は、金融機関では、振り込みの目的（入学（申込）金、学費・その他の諸費であること）をお尋ねするこ とがあります。詳しくは、振り込みを依頼する金融機関にお問い合わせください。 ・ 入金を確認後、入学に関する書類を送付します。 ・ 入学を辞退する場合は、必ず事前に電話にてご連絡の上、入学辞退届(書式自由)を提出してくださ い。なお、いったん納入された入学申込金は返還しません。 ・ 入学申込金（入学金と同額）は、学費・その他の諸費の納入時に入学金として取り扱います。 ・ 所定の期限までに手続きがない場合は、入学辞退とみなします。この場合でも確認のため入学辞退届 を速やかに提出してください。 入学申込金の納入期限 中等部入試 2015年1月26日(月) 高等部入試 2015年2月19日(木) ・ 2015年1月に実施する帰国生入試、2015年2月に実施する一般生・国際生入試を受験し、大阪府下の 国公立高等学校を併願する受験生に限り、大阪府公立高等学校後期入学者選抜の合格発表日まで 入学申込金納入期限を延期することができます。希望される場合は、合格通知に同封する入学申込金 納入期限延期願に必要事項を記入の上、帰国生入試合格者は2015年1月14日(水)、一般生・国際生 入試合格者は2015年2月19日(木)必着で本校宛に提出してください。 あわせて、大阪府下の国公立高等学校出願後、「入学検定料領収書（写し）」を本校宛に速やかに提出 してください。 また、大阪府下の国公立高等学校入学後、当該校の在学証明書を本校宛に速やかに提出してくださ い。 なお、大阪府下の国公立高等学校受験の入学検定料領収書(写し)および在学証明書を提出されな かった場合は、入学申込金を納入していただくことになります。 -8- 入学の辞退 ・ 入学を辞退する場合は、必ず事前に電話にてご連絡の上、入学辞退届(書式自由)を提出してくださ い。 ・ 所定の期日に入金がない場合は、入学辞退とみなします。この場合でも確認のため入学辞退届を速や かに提出してください。 ・ いったん納入された入学申込金または入学金は、いかなる理由があっても返還の請求には応じません｡ Ⅶ．学費・その他の諸費 ・ 2015年度入学生の初年度学費・その他の諸費は次のとおりです。 学費 学年 入学金 （入学時のみ） その他の諸費 授業料 教育充実費 合 計 保護者会費 後援会費 諸経費預り金 中等部1年 ¥300,000 ¥1,070,000 ¥170,000 ¥1,540,000 ¥9,000 ¥3,000 \90,000 (実費) 高等部1年 ¥300,000 ¥1,070,000 ¥170,000 ¥1,540,000 ¥9,000 ¥3,000 \90,000 (実費) ・ 学費・その他の諸費は、3回に分けて請求します。 なお、入学後は毎学期の指定日に口座引落しします。 ・ 選択科目として第2外国語を選択した場合、学期ごとに下記の受講料が必要となります。 週1時間 16,000円 週2時間 32,000円 週3時間 48,000円 週4時間 64,000円 ・ インターナショナルバカロレアディプロマプログラムを2015年度秋学期から選択した場合、2015年度 秋学期・冬学期にそれぞれ342,000円の受講料が必要となります。 ・ 諸経費預り金は、教科書代や調理実習費、キャンプなどの特別活動の活動費等の実費に充てるため に、あらかじめお預かりするものです。実際に必要な金額は、それらの選択によって大きく異なりますの で、年度末に個別に精算をします。 ・ 入学後、中等部から高等部への進学の際に、所定の内部進学入学金が必要となります。 入学を辞退する場合の学費・その他の諸費の返還について ・ いったん納入された入学申込金または入学金は、いかなる理由があっても返還の請求には応じません が、学費・その他の諸費は、納入されても所定の期日までに手続きをすれば返還の請求ができます。た だし期限後は返還の請求があっても返還しません。詳細は別途ご案内します。 Ⅷ．生徒寮（あけぼの寮）入寮について ・ 入寮を希望される場合は入学広報センターまでご相談の上、『入学願書〔書式１〕』の入寮希望欄に記 入してください。 ・ 原則として中等部3年生以上を対象としています。 定員 男女42名 入寮費 50,000円※ 年間寮費 804,500円※ 寮食費（1日）1,200円※ -9- ※ 2015年度予定額 〔書式1〕 ※ 本校にて記入 入 学 願 書 関西学院千里国際中等部･高等部 Senri International School of Kwansei Gakuin ※ APPLICATION FOR ADMISSION □ 一般生入試 □ 国際生入試 入試の種類 写真 チェック☑で選んでください 上半身 脱帽 正面 出願者 最近6ヵ月以内に 撮影したもの 4cm × 5cm ふりがな 氏名 姓 名 姓 Family name 名 First name （漢字または カタカナ・ひらがな） 氏名 （裏面に氏名記入のこと） （ローマ字） □男 生年月日 (西暦年) □女 / 国籍 年 月 日（ 歳） 言語 ① /② ふりがな 住所 (〒 ） Tel Fax 在籍校 ふりがな 年 月 卒業見込・卒業 最終在籍校 (出身校） ふりがな (〒 ） 住所 Tel 保護者 自宅以外の連絡先 (携帯電話等） ふりがな 氏名 姓 名 姓 Family name 名 First name 姓 名 姓 Family name 名 First name （漢字または カタカナ・ひらがな） 父 氏名 （ローマ字） 自宅以外の連絡先 (携帯電話等） ふりがな 氏名 （漢字または カタカナ・ひらがな） 母 氏名 （ローマ字） ふりがな 住所 (〒 ） □父 □母 出願者と異なる方のみ記入してください。 Tel 入寮希望 Fax 高等部に出願する方のみ記入してください あけぼの寮への入寮を □希望する □希望しない この書類は本校において厳重に保管し、第三者に 対していかなる情報も譲渡されることはありません。 切り離さず提出してください。 Family name Family name First name ローマ字 ローマ字 First name 名 姓 名 姓 （裏面に氏名記入のこと） （裏面に氏名記入のこと） Family name ローマ字 姓 First name 名 漢字またはカタカナ・ひらがな 最近6ヵ月以内に 撮影したもの 4cm × 5cm 最近6ヵ月以内に 撮影したもの 4cm × 5cm 出願者氏名 上半身 脱帽 正面 上半身 脱帽 正面 ※本校にて記入 チェック☑で選んでください 写真 漢字またはカタカナ・ひらがな 出願者氏名 □ 国際生入試 □ 一般生入試 ※ 受験番号 受験票控B 関西学院千里国際中等部･高等部 写真 □ 国際生入試 チェック☑で選んでください 漢字またはカタカナ・ひらがな 出願者氏名 関西学院千里国際キャンパス 2015年2月10日 高等部 場所 2015年1月17日 中等部 入試日 □ 国際生入試 □ 一般生入試 □ 一般生入試 チェック☑で選んでください ※ ※ 受験番号 受験票控A 受験票 受験番号 関西学院千里国際中等部･高等部 関西学院千里国際中等部･高等部 〔書式2〕 〔書式3〕 ※ 本校にて記入 生活や活動の報告と志望理由 ※ 出願者 氏名 出願者本人が、日本語で記入してください。 1 生活や活動 本校を受験するまでの学校や日常生活の中で、どのような生活や活動をしてきましたか。できるかぎり 具体的に書いてください。 2 志望理由 なぜ、本校を志望しましたか。 本校のどのようなところに関心を持ち、入学後は どのように学校生活をすごしたいと考えていますか。 この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。 〔書式4〕 ※ 本校にて記入 入 学 志 望 調 書（保護者記入） ※ Applicant's Record （To be completed by a parent） 出願者 氏名 Applicant's name 保護者 氏名 Parent's name 日本語または英語で記入してください。 Please write this in English or Japanese. 1 本校入学を希望される理由 Please explain the reasons why you wish the applicant to enter SIS. 入学後、お子様がどのような学校生活をすごすことを望まれているのか、ご家庭の教育方針も含め、できるだけ具 体的にお書きください。 Please indicate your desired school life outcomes, including both social and academic expectations, for your son/daughter whilst they attend SIS. 2 受験(就学)に際して、本校として健康上配慮すべきことがありますか。 Does the applicant have any health issues that we should consider on the examination date and after admittance? □ある Yes □ない No 配慮すべきことがある場合は、その内容を具体的に記入してください。 If 'Yes', please explain in detail. この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。 〔書式5〕 中等部入試用 ※ 本校にて記入 受験 番号 個 人 報 告 書 ※ 性別 ふりがな 現住所 男 ・ 女 氏名 生年月日(西暦年) 年 月 日 学 習 の 記 録 教科 国 語 算 数 理 科 卒業 年 月 卒業見込 音 楽 図工 画作 体 育 家 庭 評定に関する補足 （ ） 小 評 4 段 階 （ ） 小 5 段 階 （ ） 定 小 6 段 階 学年 欠席日数( 出 欠 の 記 録 社 会 入学 年 月 入学 転・編入学 月 日現在) 欠席の主な理由 4 5 6 学習および課外活動等での所見 総 合 身体の概況（就学上配慮を要することがありましたら記入してください） 所 見 本書の記入事項に誤りのないことを証明する。 年 月 日 所 在 地 〒 (電話 ） 学校名 校長名 印 （記入責任者氏名 ） 関西学院千里国際中等部 〔書式6〕 高等部入試用 ※ 本校にて記入 ※ 専願 区分 個 人 報 告 書 受験 番号 いずれかに ○印 併願 ふりがな 性別 名 前 平成 年 月 日生 平成 年 月 卒 業 卒業見込み （1） 各 教 科 の 学 習 の 記 録 科目 評定 （2） 総 合 所 見 A B C (大阪府内中学） （10段階） （5段階） 国 語 社 会 必 修 数 学 理 科 音 楽 教 美 術 科 保健体育 （注） ① 「評定A」欄の比率は、 10（3%）、9（4%）、8（9%）、7（15%）、6（19%）、5（19%）、4（15%）、 3（9%）、2（4%）、1（3%）を原則とする。 技術・家庭 英 語 ② 他府県の中学校卒業者については、原則として当該県立 高等学校入学者選抜実施要項等で定めている基準に基 づいて記入する。その際10段階の表示による場合は「評定 B」欄に、5段階表示による場合は「評定C」欄に記入する。 本書の記入事項に誤りのないことを証明する。 平成 年 月 日 学校所在地 （電話 - - ） 中学校名 校長名 印 関西学院千里国際高等部 〔書式7〕 国際生入試 受験資格審査申込書 記入日 年 月 日 ふりがな 国籍 出願者氏名 . 男 ･ 女 保護者氏名 Parent's name 住所 (〒 父 国籍 Father Nationality 母 国籍 Mother Nationality ) Tel Fax 携帯 Educational History 居住地 国内 都道府県 海外 国名・州 期間（西暦） 学校名 学年 （期間が連続するように記入） （外国の学校は英語で記入） （年, Gr, Yr, 等で記入） 誕生月 年 月～ 年 月 ～ 年 月～ 年 月 ～ 年 月～ 年 月 ～ 年 月～ 年 月 ～ 年 月～ 年 月 ～ 年 月～ 年 月 ～ 個人留学 該当の 場合は○ 最終在籍校名 (〒 ) 住所 Tel 国内の国公私立小学校または中学校に進学した理由/The reason why the applicant studied in Japanese education. 出願者の多文化的環境の特徴/The multicultural environment of the applicant at home. 出願者の言語的環境の特徴/The linguistic environment of the applicant at home. 出願者の言語能力/Language ability of the applicant. (All Languages) この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。 一般生入試・国際生入試用 ２０１５年度入学関西学院千里国際中等部・高等部 検定料振込依頼書 記入上の注意 ・この頁の検定料振込依頼書は、一般生入試・国際生入試用です。 ・中等部の一般生入試および国際生入試を受験される場合は、以下の用紙 上部および下部の切り取り線で用紙を切り取り、 のそれ ぞれの必要箇所を黒ボールペンで記入し、金融機関へ持参してください。（ と は金融機関で切り離しますので、志願者は切り離さな いでください。） ・高等部の一般生入試および国際生入試を受験される場合は、以下の用紙 上部の切り取り線で用紙を切り取り、 のそれぞれの必要 箇所を黒ボールペンで記入し、金融機関へ持参してください。（ と は金融機関で切り離しますので、志願者は切り離さないでください。 ） ・記入間違いをした場合は、二重線を引いて印鑑を押印し、正しく書き直してください。 （志願者切り離し） A 2015年度入学 関西学院千里国際中等部 一般生入試・国際生入試 振 込 依 頼 書 電信扱 科目 ※ B 入学検定料 振込依頼人コード 整理番号 氏 電信扱 3 6 9 4 9 ２０１ ５年度入学 関西学院千里国際中等部 一般生入試・国際生入試入学検定料 領 収 書 他手 枚 左記５行の本・支店では 手数料は無料です 融 （名） 〒 機 関 ※ 出 ２２ 金 名 金融機関取扱期間 （期間外取扱不可） 2014年12月3日～2015年1月8日 所 に依頼してください。 手 数 料 3 金額 ￥２８,０００ 9 9 現金 5 当手 枚 1 名 氏 住 者 に必ず打電するよう金融機関 3 8 2 7 4 ２１００００２０１４ ０１０２００００００ （漢 字）（姓） い。その際、振込依頼人コー ド及び整理番号を氏名頭部 普通 3 9 0 4 4 （ カタカナ ） 願 振込の用紙に記入して下さ 普通 3 0 4 7 2 印 を依頼された時は必ず電信 普通 3 1 4 8 2 納 志 付の振込依頼票に書き替え 普通 振込指定 3 1 2 0 2 カンセイガクイン（関西学院） せん。 ▼金融機関窓口で金融機関備 普通 金 フリガナ 上記のとおり領収しました。 〈注意〉 １． いったん納入された入学検定料は、いかなる 理由があっても返還しません。 ２． 金融機関の出納印がないものは無効とします。 ３． 取扱金融機関の出納印をもって関西学院の 領収とみなします。 ４． 納入締切日の出納印まで有効です 。 融 機 関 記入しないでください。 印 ▼※は銀行記入欄ですので、 出 １２ 金 （取扱店保管） 丁寧に記載してください。 （名） 納 名を姓・名に区分し、楷書で （姓） 志願者 氏 名 ＴＥＬ． － － ▼志願者氏名・住所欄へは、氏 ￥２８,０００ 額 取 扱 キングによる振込みはできま 受 取 人 甲東支店 西宮支店 西宮支店 灘 支店 仁川支店 取 扱 ▼ATM及びインターネットバン 三井住友銀行 三菱東京UFJ銀行 りそな銀行 みずほ銀行 池田泉州銀行 （金融機関切り離し ） 志願者の皆さんへ １ ２ ３ ４ ５ 内 訳 ご希 望の銀 行に○印 太枠内を打電してください。 なお、打電は振込依頼人コー ド（10桁） 、整理番号（10桁） 、 氏名の順でお願いします。 年 月 日 依 頼 日 振 込 先 銀 行 取扱金融機関 へのお願い ※ （志願者へ返却） （志願者切り離し） 2015年度入学 関西学院千里国際高等部 一般生入試・国際生入試 振 込 依 頼 書 電信扱 科目 ※ D 入学検定料 受 取 人 振込依頼人コード 丁寧に記載してください。 ▼※は銀行記入欄ですので、 記入しないでください。 他手 枚 左記５行の本・支店では 手数料は無料です 融 機 関 ※ 出 ２２ 金 金融機関取扱期間 （期間外取扱不可） 2015年1月20日～2月2日 ＴＥＬ． － － （取扱店保管） 金 ￥２８,０００ 額 フリガナ 志願者 氏 名 （姓） （名） 上記のとおり領収しました。 〈注意〉 １． いったん納入された入学検定料は、いかなる 理由があっても返還しません。 ２． 金融機関の出納印がないものは無効とします。 ３． 取扱金融機関の出納印をもって関西学院の 領収とみなします。 ４． 納入締切日の出納印まで有効です 。 融 機 関 出 １２ 金 印 名を姓・名に区分し、楷書で 〒 領 収 書 納 ▼志願者氏名・住所欄へは、氏 （名） 名 所 に依頼してください。 住 に必ず打電するよう金融機関 名 氏 3 金額 ￥２８,０００ 9 9 現金 5 当手 枚 1 ２１００００２０１４ ０１０３００００００ （漢 字）（姓） 者 ド及び整理番号を氏名頭部 整理番号 氏 3 6 9 4 9 印 い。その際、振込依頼人コー 3 8 2 7 4 （ カタカナ ） 願 振込の用紙に記入して下さ 3 9 0 4 4 ２０１ ５年度入学 関西学院千里国際高等部 一般生入試・国際生入試入学検定料 ※ 納 を依頼された時は必ず電信 志 付の振込依頼票に書き替え 3 0 4 7 2 カンセイガクイン（関西学院） せん。 ▼金融機関窓口で金融機関備 甲東支店 普通 3 3 西宮支店 普通 1 1 西宮支店 普通 2 4 灘 支店 普通 0 8 仁川支店 普通 2 2 手 数 料 取 扱 キングによる振込みはできま 三井住友銀行 三菱東京UFJ銀行 りそな銀行 みずほ銀行 池田泉州銀行 電信扱 （金融機関切り離し ） 志願者の皆さんへ ▼ATM及びインターネットバン １ ２ ３ ４ ５ 振込指定 内 訳 ご希 望の銀 行に○印 太枠内を打電してください。 なお、打電は振込依頼人コー ド（10桁） 、整理番号（10桁） 、 氏名の順でお願いします。 年 月 日 依 頼 日 振 込 先 銀 行 取扱金融機関 へのお願い 取 扱 C （志願者へ返却） Subway Midosuji Line 2015年度 入学試験 中等部一般生入試 高等部一般生入試 中等部国際生入試 高等部国際生入試
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