肝硬変患者指導用スライド 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅰ 肝硬変を知ろう Ⅴ 食事のポイント Ⅱ 非代償性肝硬変と 栄養代謝障害 Ⅵ 日常生活の注意 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 Ⅶ 参考資料 Ⅳ 栄養アセスメントの パラメーター Ⅰ 肝硬変を知ろう 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう 肝臓の働き：代謝、解毒、胆汁の生成 監修：高知大学医学部消化器病態学 教授 西原 利治 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう ＜代 謝＞ 合成・分解・貯蔵・分泌作用 監修：岡 博「慢性肝丌全患者の栄養治療ハンドブック」P.6 目 次 ＜解毒作用＞ 有害物質などを無毒化し、胆汁や尿中に排泄 Ⅰ肝硬変を知ろう 監修：岡 博「慢性肝丌全患者の栄養治療ハンドブック」P.6 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう ＜胆汁の生成＞ コレステロールから胆汁酸を合成し、胆のうへ分泌 監修：岡 博「慢性肝丌全患者の栄養治療ハンドブック」P.6 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう 肝硬変の主な成因はＢ型やＣ型などの感染ウイルス およびアルコール性です。 その他 4.5％ Ｂ+Ｃ型 Ｂ型 アルコール 非Ｂ非Ｃ 13.0％ 12.0％ 1.2％ 4.3％ 症例数 11,187例 （1991-1998） Ｃ型 65.0％ 「肝がん白書」平成11年度日本肝臓学会（第2回日本肝臓学会大会） 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう 慢性肝炎と肝硬変の状態の違い 急性肝炎発病から6ヵ月以上 たち、完治しきれないと慢性化 し、肝臓の機能修復が難しく なります。 肝細胞が破壊され線維化が 進みます。中期～後期まで 進むと全身がだるくなり、 様々な症状が現れます。 味の素製薬（株） 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう ウイルス性肝炎の進展 肝炎ウィルスに感染後、急性肝炎、慢性肝炎へと続き、 一部は20～30年かけて肝硬変へ進展します。 味の素製薬（株） 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう 非代償性肝硬変（肝硬変の後期）主な症状 症状からの目安 足がむくむ 疲れやすい・だるい 筋肉がおちる（筋肉のやせ） こむらがえり 出血しやすい 脳 症 腹 水 リーバクト®配合顆粒は、非代謝性肝硬変患者の低アルブミン血症の改善に伴い （1）血中フィッシャー比を上昇させました。 （2）全身倦怠感、易疲労感を軽減しました。 監修：中島内科医院 院長 中島 洋 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう ＜肝性脳症とは？＞ アンモニア代謝ができなくなると、脳に障害が起こり、睡眠障害 から意識障害、さらに進むと昏睡状態になります。 おもな症状 睡眠リズムの異常 意識障害（傾眠状態など） おもな原因 アンモニア上昇 さらに症状が 悪化すると・・・ 肝性昏睡に陥る 脳内エネルギー産生阻害 脳内グルタミン酸の上昇 GABAの生成 ただし、肝性脳症発生機序は、 未だ仮説の段階です。 監修：徳島大学医学部病態栄養学 教授 武田 英二 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう ＜肝腹水とは？＞ 血中のたんぱく質が薄くなり浸透圧が下がる結果、血管から 水分が出て行くので、腹水や浮腫（むくみ）が起こります。 おもな症状 さらに症状が 悪化すると・・・ お腹に水がたまる。 お腹が張ったようになる。 下肢に浮腫が発生する。 おもな原因 血清アルブミン低下 血漿膠質浸透圧低下 血管内液の腹腔内への移行＝腹水 ※腹水の診断は、触診・超音波検査・腹部ＣＴなどによります。 腹水の症状は非代謝性肝硬変の代表的な兆候と考えられています。 監修：徳島大学医学部病態栄養学 教授 武田 英二 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう ＜短絡路の形成（バイパス）とは？＞ 肝臓機能の低下により血流の異常も起こり、肝臓を通りにくくなった血液が 迂回をしようとした結果、食道の静脈瘤が発達することがわかっています。 戸田 剛太郎 他：目で見る肝硬変患者の栄養療法における服薬指導のポイント（トーア総合企画社）P.13,1998 目 次 Ⅰ肝硬変を知ろう ＜全身倦怠感・昐疲労感とは？＞ 全身の倦怠感や疲れやすいといった症状が現れます。 この原因は現在まだ丌明ですが、一番頻度の高い自覚症状です。 おもな症状 いつも体がだるい、疲れている。（全身倦怠感） なにかをするとすぐ疲れる。（例：歩行） （易疲労感） 集中して物事ができない。 （例：読書） （易疲労感） おもな原因 原因については、必ずしも明確になっているわけではない。 全身倦怠感・昐疲労感は肝硬変の患者さんからの訴えが最も多い症状です。 症状が患者愁訴のため、改善効果はQOL向上につながる。 監修：徳島大学医学部病態栄養学 教授 武田 英二 目 次 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 非代償性肝硬変の栄養代謝障害とは 蛋白栄養障害型(kwashiorkor型）： エネルギーは相対的に保たれるが蛋白質欠乏が著しく欠乏している 蛋白・エネルギー栄養障害型（marasmus型）： 蛋白質もエネルギーもともに欠乏している 肝硬変患者さんで多くみられるタイプは 蛋白・エネルギーが欠乏している栄養 障害状態と言えます。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 原因はアミノ酸バランスの崩れ 肝臓の機能で重要といえる「エネルギー産生」と「蛋白質の合成」が、肝硬変になると 上手く機能しなくなり、特にアミノ酸の中でもBCAA（分岐鎖アミノ酸）が低下することが 分かっています。 エネルギー 生産量の低下 肝機能の低下 BCAAが正常時 より大量に使わ れる。 （アルブミン） BCAAが減少してしま 蛋白質合成能 の低下 うことで、肝臓に必要 な蛋白質（アルブミン） 合成ができなくなる。 肝臓での BCAA量が 激減 !! 血液中での 芳香族アミノ酸 （AAA）が増加。 監修：徳島大学医学部病態栄養学 教授 武田 英二 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 肝硬変患者さんの蛋白質・エネルギーの低栄養状態の頻度 肝硬変患者さんでは、蛋白質の代謝の異常は61％とエネルギーの代謝異常は 43％にみられます。 症例数（％）（n=181） エ ネ ル ギ ー 代 謝 正常 62 （34％） 42 （23％） 異常 49 （27％） 28 （16％） 異常 正常 蛋白代謝 M Shiraki et al. Hepatology Research 43（2）,106-112, 2013 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 肝硬変の蛋白代謝異常とは？ 蛋白代謝異常 膠質浸透圧低下 低アルブミン血症 肝性脳症 出血傾向 物質輸送障害 創傷治癒遅延 アミノ酸代謝障害 血液凝固因子低下 荒川 泰行 他：日本臨床59, Suppl 5, 586, 2001 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 肝硬変の糖代謝異常とは？ 糖質代謝異常 グリコーゲン貯蔵障害 肝性糖尿病 インスリン抵抗性増大 糖新生障害 異化亢進 荒川 泰行 他：日本臨床59, Suppl 5, 586, 2001 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 肝硬変患者さんでは血清アルブミン値が低下しています 血清アルブミン値とは、肝硬変患者さんの重症度を表す指標です。ほとんどの非代償性の肝硬変 患者さんでは、低アルブミン血症（＜3.5g/dL）を呈しています。 （g/dL） 5.5 5.0 4.5 3.5g/dL以下は 肝硬変がかなり 進行している状態 です。 正常域 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 急性肝炎 慢性肝炎 劇症肝炎 代償性 肝硬変 非代償性 肝硬変 アルブミンは、血液中の蛋白の約60％を占める重要な蛋白です。 織田 敏次：「肝臓の研究」, 同文書院 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 血清アルブミン値は病気の進行とともにさらに低下します 肝硬変患者さんの血清アルブミン値は自然経過では5年間で0.74g/dL （1年の平均では0.15g/dL/年）低下することが報告されています。 （g/dL） （n=21） Mean±S.E. 5.0 血 清 ア 4.0 ル ブ ミ ン 値 3.0 ～ ～ 0 1 2 3 4 5 （年） 山田 伸夫 他：北里医学, 16（5）：268-277, 1986 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 血清アルブミン値低下の要因とは？ アルブミンは肝臓で作られますが、肝硬変では 肝機能が低下しているため、合成が低下します。 その要因はアルブミンを作る原料のひとつである BCAA（アミノ酸）が減少してしまうためです。 ・ BCAAはアルブミンを作る指令を出す役割があります。 味の素製薬（株） 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 ＢＣＡＡの働きとは？ タンパクを合成する材料 エネルギー源 アンモニアを解毒 ＢＣＡＡは必須アミノ酸 で体では作れません。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 肝臓で代謝されずに主に筋肉で代謝されます 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 体内のアミノ酸バランスを正常化します 正 常 異 常 BCAAが減少してバランスがくずれると様々な栄養障害が出てきます 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 肝硬変における血中BCAA低下の要因とは？ BCAAの利用が高まり、BCAAが減ってしまう 荒川 泰行 他：日本臨床59, Suppl 5, 586, 2001 目 次 Ⅱ非代償性肝硬変と栄養代謝障害 肝硬変の治療には分岐鎖アミノ酸が大切です ～丌足するBCAAの補充の必要性（フィッシャー比*の改善）～ 肝硬変の患者さんのフィッシャー比を改善するためには食事だけでは 不足してしまうので、BCAA顆粒製剤を補給する必要があります。 蛋白含有量64.5g、BCAA量12.2g、芳香族アミノ酸5.5gの食事に分岐鎖アミノ酸顆粒製剤（BCAAとして12g）を 補充する場合 ＊フィッシャー比とは？ 血中分岐鎖アミノ酸 血中芳香族アミノ酸 肝硬変患者さんに必要なアミノ酸（BCAA）を増やすための指標と なるもの。（肝機能が低下するに従い、フィッシャー比も低下する） メニュー出典：肝炎、肝硬変、アルコール性肝障害の新しい食事療法、岡 博 著、同文書院より作図 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 非代償性肝硬変患者さんの体内で丌足している栄養を補うと ともに、BCAAを補充して栄養代謝機能の改善を図ります。 分岐鎖アミノ酸経口剤の適応 食事摂取十分 BCAA顆粒剤 蛋白・アミノ酸代謝異常 Alb（アルブミン） 3.5以下 * BTR （フィッシャー比） 3.5以下 *BTR：血中分岐鎖アミノ酸/チロシン モル比 食事摂取不十分 肝不全用経腸栄養剤 食事の摂取量の減少や栄養バランスの偏りがないかどうか、栄養士さんによる 栄養摂取状態の把握が必要です。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 肝硬変の栄養基準とは？ 1.エネルギー必要量 30～35kcal/kg/日が目安 糖尿病がある場合は25～30kcal/kg/日 2.蛋白質必要量 蛋白不耐症がない場合：1.0～1.2g/kg/日 蛋白不耐症がある場合： 低蛋白食（0.5～0.7g/kg/日）に肝不全用 経腸栄養剤を服用する 第6回日本病態栄養学会コンセンサス 2003 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 肝硬変の栄養基準とは？ 3.脂質必要量 エネルギー全体の20～25％ 4.食 塩 腹水・浮腫（既往歴も含む）がある場合：5～7ｇ/日 5.分割食 就寝前に200kcal程度の軽食（スナック）を摂る 第6回日本病態栄養学会コンセンサス 2003 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 食事摂取量設定基準 設定量/日 熱量（kcal/kg） やせ 代謝性肥満 非代謝性 35 30 30 1.5 1.0 20 20 8.9 4.5 蛋白質（g/kg） 脂肪熱量比（％） 付加食塩（g） 25 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 食事療法による燃焼比率の変化 入院前食事摂取不足例 (％) 症例 成因 100 %CHO %CHO 3例（平均年齢58歳） ウイルス性（HCV） アルコール性 重傷度 grade A grade B 2例 1例 1例 2例 50 ％PRO ％PRO 入院時 1週目 熱量 蛋白 脂肪 糖質 入院時（聞き取り） １週間後 1400kcal 60g 16g 250g 1800kcal 80g 40g 260g 0 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 肝硬変の予後（栄養の重要性） （％） 肝硬変の予後と血清アルブミン値 100 ● ● Alb.≧3.5g/dl (n=110) ９６ ● ■ ** ● ８４ ９２ ● ■ ■ Alb.＜3.5g/dl (n=62) ８５ ８２ ● ** p＜0.01 *** p＜0.001 ７３ ● ６８ ■ ● ７１ ** ６３ ●●● 生 ■ *** 存 50 ５４ ●● ４６ ■ *** ■ 率 ５４ *** ４３ ４２ ●●● ３６ ■ ■ ** *** ■ *** ２５ *** ■ ** 1 2 3 4 5 6 7 8 １７ ■■■■■ ** 9 10 11 12 13 14 （年） 黒木 哲夫 他：日本臨床 52（1）：200-201, 1994 目 次 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 肝硬変の栄養状態と累積生存率 CUMULATIVE SURVIVAL 1.0 Ａ：栄養状態良好 Ｂ：栄養状態やせ Ｃ：栄養状態不良 0.8 Cox regression model P trend=0.03 0.6 （海外データ：デンマーク） 0.4 0.2 A B C 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 YEARS Christenssen E et.al：Hepatology, 4（3）, 430, 1984 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター 栄養アセスメントとは？ 1. 栄養摂取量 2. 身体計画：体重、身長、％標準体重、BMI、TSF、ＡＣ，ＡＭＣ 3. 血液生化学検査・尿生化学検査 血清蛋白：Alb、Rapid Turnover Protein 血清アミノ酸、血清脂質、微量元素、 ホルモン・サイトカイン、 クレアチニン身長、窒素出納バランス、尿中3-MeHis 4. 免疫能 5. 間接熱量計（REE、RQ、 エネルギー基質燃焼比率） 6. 握力、呼吸筋力 監修：杏林大学医学部第3内科 川村 直弘 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター 身体計測の評価１（インサーテープ） インサーテープの輪を中心点 まで移動します。 テープは上腕皮膚に密着させ、 皮膚を圧迫しない程度に締め ます。 インサーテープを自然にゆるめ、 皮膚がもどるのにあわせて、 テープの目盛りを読みとります。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター 身体計測の評価２（アディポメータ） アディポメータの口は脂肪層に 垂直にあて、圧力線が一直線 になるまではさみ、3秒後に 計測値を読みとります。 目盛りは2mmの近似値まで 読みとり、アディポメータの口を ゆるめ、回の計測をします。 圧力線は一直線に 誤差が4mm以内の場合、その 平均を記録します。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター 身体計測の基本 身長（cm）：HT 体重（kg） ：WT 標準体重比（％）：（％IBW） 上腕囲（cm）：AC 上腕筋囲（cm） ：AMC 上腕三頭筋皮下脂肪厚（mm）：TSF 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター 身体計測の評価 体重： 体重変化率 2％以上/1週間 5％以上/1ヵ月 10％以上/6ヵ月 上腕筋囲： 筋蛋白の消耗状態 80～90％の減少は軽度 60～80％の減少は中等度 60％以上の減少は高度 上腕三頭筋皮下脂肪厚： 脂肪の消耗状態 80～90％の減少は軽度 60～80％の減少は中等度 60％以上の減少は高度 は有意の変化 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター ＢＭＩの評価判定 BMI＜19.8 低体重（痩せ） 19.8≦BMI＜24.2 標準体重 24.2≦BMI＜26.4 過体重 26.4≦BMI 肥満 BMI：Body Mass Index（体格指数（kg/m2）=体重（kg）/身長2（m）） 馬場 忠雄 他：肝硬変病態と治療ハンドブック（渡辺明浩監修）, P39, メディカルレビュー社, 2001 目 次 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター 上腕背部皮下脂肪厚の測定点とキャリパーおよび計算式 上腕背部皮下脂肪厚の測定点とキャリパー 前腕・上腕部の模式図と計算式 上腕背部の皮下脂肪厚測定の注意点 基本的には左腕（利き腕でない腕） を測定する。肩峰突起と肘関節を 結ぶ線上の中間点が測定点。 キャリパーを持たない手で測定部位 の1～2cm上をつかむ。 その時、脂肪層と筋肉層とを区別 してしっかりつかむ。 上腕筋囲（AMC, cm）= 上腕囲（AC, cm） -3.14×皮下脂肪厚 （TSF, cm）（実際の皮下脂肪厚の2倍） キャリパーを垂直に当て，少なくとも 3回測り、平均値あるいは2回の値が 一致した値を採用する。 キャリパーの接地面の規定圧 （10g/mm2）は事前に調節しておく。 渡辺 明浩：肝硬変病態と治療ハンドブック, P200, メディカルレビュー社, 2001 目 次 Ⅴ 食事のポイント 目 次 Ⅴ 食事のポイント 食事のヒント 食事は３食 規則正しく バランスのとれた 食事内容で 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅴ 食事のポイント 季節ごとのさまざまな食材を使いましょう。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅴ 食事のポイント 良質の蛋白質をとり、栄養バランス良く食べましょう。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅴ 食事のポイント 肝硬変での分割食のすすめ （海外の文献より） 肝硬変症例では就寝前の軽食摂取を含めて一日4～6回に 食事を分けて摂取すべきである ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN vol 26, 2002 アメリカ静脈経腸栄養学会 肝硬変では就寝前の炭水化物を中心とした軽食摂取を含めて 一日4～7回の少量の食事を摂取することが勧められる Plauth M et al:ESPEN guidlines for nutrition in liver disease and transplantation, Clin Nutr 16, 1997 ヨーロッパ静脈経腸栄養学会 目 次 Ⅴ 食事のポイント 就寝前の軽食のメニュー ふかし芋、牛乳 サンドイッチ、紅茶 たいやき、お茶 目 次 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 Ⅴ 食事のポイント 就寝前の軽食のメニュー ごませんべい、チーズ、野菜ジュース カステラ、ミカン バナナ、クラッカー 目 次 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 Ⅵ 日常生活の注意 目 次 Ⅵ 日常生活の注意 肝臓病での一般的な日常生活の注意 アルコール 基本的に肝臓病ではすすめられません。 服 薬 薬の代謝がよくないことがあります。 効き目が長くなり、血中薬物濃度が高くなります。 副作用がでやすくなります。 糖尿病やたんぱく質摂取の制限がある人は先生とよく相談をしてください。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅵ 日常生活の注意 肝臓病での一般的な日常生活の注意 入 浴 熱い風呂、長風呂をさけましょう。 食後１時間後に入りましょう。 仕事・運動 次の日に肉体的な疲れを残さない程度に動きましょう。 睡 眠 不規則にはならないように規則正しく 睡眠をとるように心がけましょう。 例え眠れなくとも横になりましょう。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅵ 日常生活の注意 肝臓病での一般的な日常生活の注意 旅 行 肝硬変中等度までは大丈夫です。 無理のないスケジュールでゆったりとした プランにしましょう。 薬は必ず忘れないようにしましょう。 ・また胃腸薬や風邪薬を服用する 際はまず主治医に相談しましょう。 保険証は忘れずに常備しましょう。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅵ 日常生活の注意 肝炎ウイルスの感染予防のために 献血・輸血は避けましょう。 出血時血液付着物の処置は自分で行いましょう。 廃棄、焼却、水洗、消毒など 分泌物（唾液，鼻水）の始末と手洗いの励行を心がけましょう 日用品の専用物（カミソリ、タオル、歯ブラシなど） の管理をしましょう。 乳幼児との接触は特に問題ありません。 但し、食べ物の口移しは避けましょう。 予防接種 配偶者、子供、高危険の職場 一般的な生活ではほとんど感染はしません。 C型ウイルスでは夫婦間の感染も極めてまれとされています。 監修：盛岡市立病院長・岩手医科大学客員教授 加藤 章信 目 次 Ⅶ 参考資料 目 次 Ⅶ 参考資料 各種肝疾患におけるＦｉｓｃｈｅｒ比 Fischer比 0 1.0 2.0 3.0 4.0 健常人 3.35±0.55 アルコール性肝障害 3.26±0.39 アルコール性肝硬変 2.37±0.34 慢性肝炎 2.40±0.61 肝硬変（代償性） 2.11±0.58 肝硬変（非代償性） 1.22±0.21 藤沢 洌：肝胆膵, 6, 867, 1983 目 次
© Copyright 2024 ExpyDoc
