平成　年度　日ノ出町保育園
平成　年　月　日
園長　㊞　主任　㊞　栄養士　㊞　看護師　㊞　担任　㊞
食物アレルギー児・食事制限の必要な児童　食事指導指示書
(新規・変更・継続・終了）
児
童
名
診
断
名
(男・女） 生年月日 平成　年　月　日(　才　ヶ月）　組
全卵・卵白・卵黄・マヨネーズ・つなぎ程度・練り製品・中華麺・ケーキ・パン・菓子類・魚卵
卵
類
(　）
牛 乳
乳製品
除去食品
非加熱牛乳・加熱牛乳・粉ミルク・ヨーグルト・チーズ・バター・生クリーム・乳酸菌飲料（ｼﾞｮｱなど）
スキムミルク・練乳・パン・(　）
強力粉・薄力粉・焼き麩・麵・パン・菓子・つなぎ程度・しょうゆ・酢
小麦粉
(　）
大豆・味噌・しょうゆ・豆腐類・納豆・大豆油・きな粉
大
豆
(　）
落花生・そば・豆類一般（グリンピース・うずら豆・枝豆）・ごま・えび・かに・果物（　その他
肉類（　）・魚類（　）
期
間
(予定）　年　月　日～　年　月　日
発疹…部位（　）　・　発疹までの時間（約　）
食べたとき
の主症状
下痢　・　腹痛　・　嘔吐　・　嘔気　・　発熱　・　呼吸困難感　・　かゆみ
その他(　）
内
服
薬
内服薬　あり（　）・なし
医師所見
そ の 他
注意事項
保護者氏名 医療機関名
住
所
社会福祉法人 南流山福祉会
日ノ出町保育園

延 長 保 育 辞 退 届 - 日ノ出町保育園 - 南流山福祉会

除去食依頼書

たまごアレルギー除去用献立表

診断書 - 宇治市

お麩のチーズスナック