申込日 年 『中目黒村マルシェ』 登録申請書 兼 201 年 月 日 月出店申込書 ■登録申請書/出店申込書 ご入力の注意点 ①「出店要項」および以下の注意点を必ずお読みの上、必要事項を全てご入力ください。 ②ご入力いただた個人情報は「中目黒村マルシェ」の運営に必要な用途以外には使用いたしません。 ③出店申込書につきましては、開催日の3週間前までに必ず提出(毎回）をお願いします ■ご希望のテント種別 ■出店内容 ※以下のいずれか１つに「○」印を付けてください。 該当する販売形態に☑してください。 小テント多数の場合は中テントでお願いする場合があります。 ①小テント（5,000円/日） □農産物 □農畜産加工品 □生活雑貨 □体験ワークショップ □その他 ②中テント（7,500円/日） □農産物 □農畜産加工品 □生活雑貨 □体験ワークショップ □その他 ③大テント（13,500円/日） □農産物 □農畜産加工品 □生活雑貨 □体験ワークショップ □その他 ④キッチンカー（７,500円/日） □販売内容の記入 ⑤電源使用料（500円/日） ■ご出店希望日 ※以下の日程に「○」印を付けてください。 ２０１ 年 月 日（ ） 開催時間 11：００～18：００ ２０１ 年 月 日（ ） 11：００～18：００ 出店・閉店時間 希望される出店・閉店時間 http://nakameguromura.com ■お申込み者個人情報 ※必ずご記入ください。 店舗名・店名 屋号がない場合はマルシェ用にお作りください。 領収書発行名義 ※領収書の名義が「店舗名・店名」と異なる場合のみご入力ください。 性別 年齢 ご担当者名 郵便番号 ご住所 お電話番号 携帯電話番号 PCメールアドレス 携帯メールアドレス ※荒天時などの開催可否連絡に使用いたします。必ずご入力ください。 ホームページURL ■緊急ご連絡先（ご本人以外） お名前 郵便番号 ご住所 お電話番号 ご本人との関係 携帯電話番号 ■当日販売担当者情報 お名前 搬入車両台数 携帯電話番号 車種 ■電気使用を希望する場合 ※会場全体の容量制限などでご希望に添えない場合もあります。予めご了承ください。 使用目的 使用する製品名 消費電力量（Ｗ） 2015/06/03作成
© Copyright 2024 ExpyDoc
