第 1 号様式（第３条関係）
年
月
日
台東区おいしい空気おもてなし店（禁煙・分煙協力店）登録申請書
東京都台東区台東保健所長 殿
申請者
店舗名
所在地
連絡先
代表者氏名
印
台東区おいしい空気おもてなし店の登録を申請します。
区 分
下記の条件で該当する番号欄に○を付けてください。
禁 煙
１
分 煙
２
店内全面禁煙の店であること。
店内に喫煙室がある場合は、独立した排気装置を持つ喫煙室を設けており、気流
が室外に流れ込まないこと。
店舗情報
業
種
営業時間
情報公開
そば・うどん
和食
アジア・エスニック料理
時
分
定 休 日
曜日
席
席
数
寿司
洋食
焼肉
居酒屋・バー
～
時
喫茶店
カフェ
スナック・パブ
その他（
分
個室の
有無
有
・
ホームページや冊子等で情報公開することを承認します。
（希望する方へ○をつけてください。）
中華(ラーメン含む）
はい ・ いいえ
店舗のワンポ
イントＰＲ
その他
※後日、申請内容の確認と訪問調査日についてご連絡させて頂きますので、ご了承ください。
無
）