（別紙２） 第３回科学の甲子園ジュニア福島県大会 参加等承諾書 福島県教育委員会教育長 様 下記記載の生徒が表記大会へ参加すること、及び大会等にかかる記録写真や感想文など の肖像権等使用について、承諾します。また、表記大会で上位へ入賞した場合は、全国大 会に向けた研修会、全国大会、表彰式等へも参加させることや肖像権等使用についても併 せて承諾いたします。 平成２７年８月１９日 保護者氏名 （ 続 柄 ） （ ） 印 参加生徒名等 中学校名 学年 年 ﾌﾘｶﾞﾅ 参加生徒氏名 現住所 〒 電話番号 メールアドレス ☆ ☆ この承諾書は、大会当日に受付に提出してください。 参加申込書に記載された個人情報に関しては、本大会、研修会、全国大会、表彰式以外には使用 しません。また、本事業終了後には処分します。
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