（別紙２）
第３回科学の甲子園ジュニア福島県大会 参加等承諾書
福島県教育委員会教育長
様
下記記載の生徒が表記大会へ参加すること、及び大会等にかかる記録写真や感想文など
の肖像権等使用について、承諾します。また、表記大会で上位へ入賞した場合は、全国大
会に向けた研修会、全国大会、表彰式等へも参加させることや肖像権等使用についても併
せて承諾いたします。
平成２７年８月１９日
保護者氏名
（ 続 柄 ）
（
）
印
参加生徒名等
中学校名
学年
年
ﾌﾘｶﾞﾅ
参加生徒氏名
現住所
〒
電話番号
メールアドレス
☆
☆
この承諾書は、大会当日に受付に提出してください。
参加申込書に記載された個人情報に関しては、本大会、研修会、全国大会、表彰式以外には使用
しません。また、本事業終了後には処分します。