地域生活移行個別支援特別加算地域生活移行個別支援特別加算

平成　年　月　日
地域生活移行個別支援特別加算（
地域生活移行個別支援特別加算（Ⅰ）に関する届出書
する届出書（
届出書（施設入所支援）
施設入所支援）
事業所番号
施設名
定員
名
１　開設区分
新設又は増改築の時点から6ヶ月未満
新設又は増改築の時点から6ヶ月以上1年未満
新設又は増改築の時点から1年以上
２　主たる対象
たる対象
身体障がい者
知的障がい者
精神障がい者
３　生活支援員名簿
氏名
資格
常勤換算
４　対象者名簿
氏名
医療観察法
通院決定者
矯正施設・更生保
護施設退院者等
通院決定日
又は退院日等
決定・退
院等期間
地域生活定着センター又は
保護観察所等と調整
年
年
年
年
年
５　その他要件
その他要件
医療観察法による通院者又は少年院を釈放された障がい者に係る研修を年1回以上実施
保護観察所、更生保護施設、指定医療機関又は精神保健福祉センター等との協力体制あり
精神科医師による定期的な指導が月2回以上行われている

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