払込証 第 16 回 添付欄 犬山クリテリウムロードレース 犬山クリテリウムロードレース大会 クリテリウムロードレース大会 参加申込書 愛知県自転車競技連盟 御中 個人ﾛｰﾄﾞ・T.T 用 ※ 必要事項をすべて記入し、申し込みをしてください。 ※ 用紙不足時はＡ Ａ４の等倍コピー 等倍コピーで使用してください。ただし、感熱紙へのコピーは不可。 コピー ※ 書類上不備のある（ （印もれ、 もれ、記入もれ 記入もれ、 もれ、事務局で 事務局で読み取りのできない部分 りのできない部分のあるもの 部分のあるもの、 のあるもの、参加料なし 参加料なし等 なし等） 申込に関しては、受理できません。再度手続きを行わなければ、受付けをいたしませんのでご注意ください。 〒 (アパート名、棟、号まで記入) － 住所 E-mail 昭和 ･ 平成 生年月日 フリガナ 年 月 日 満 才 (大会当日) 自 宅 電 話 番 号 氏 ( ) － 性 別 ( ) － 男・女 名 勤務先・連絡先電話番 号 Ａ 参 加 3 時間ﾁｰﾑｴﾝﾃ 時間ﾁｰﾑｴﾝﾃﾞ ﾁｰﾑｴﾝﾃﾞｭｰﾛ Ｂ 個人タイムトライアル 個人タイムトライアル Ｃ 個人ロードレース 個人ロードレース ①未就学児Ａ ⑤小学 5～6 年生 ⑨エキスパート ⑫登録者 種 目 参 加 料 エンデューロにご参加の場合は 専用申込用紙に記載願います。 参加 ・ 不参加 3,500 円 参加 ・ 不参加 １種目のみ○で囲んでください ①・② ⑩・⑪ ③～⑥ ⑦～⑨・⑫～⑭ ②未就学児Ｂ ③小学 1～2 年生 ④小学 3～4 年生 ⑥中学生 ⑦ビギナー ⑧スポーツ ⑩レディース未登録者 ⑪レディース登録者 ⑬ﾌﾗｯﾄﾊﾞｰｵｰﾌﾟﾝ ⑭マスターズ 1,500 円 2,500 円 2,500 円 4,500 円 A.B に参加の場合は C 参加料 1,000 円減額 いままでの犬山クリテリウムロードレース大会の参加について 最新大会 第 回参加 ・ 初めて 円 参加料合計 車連登録番号 所属チーム 所属チーム名 チーム名 (登録者のみ下５ケタ) 誓約書 私は自分自身の健康管理に細心の注意を払い、大会要項に記載された事 項を厳守し、大会開催中の事故に対し自己の責任にて処理し、主催者にそ の責任を問わないことを誓います。 平成 ２３年 月 日 参加者自署 ※５０才以上の方は、特に健康管理に留意し過激な運動に対処できうる体力及び健康状態で大会に参加すること を義務づけます。 保護者承諾書 保護者承諾書 （１８才未満の方は保護者の承諾が必要です。） 私は保護者として、上記の者が誓約書を厳守し、本大会に出場することを承諾します。 保護者自署 □ 記入事項 □ 自署なつ 自署 なつ印 なつ 印 印（ぼ印不可） □ 参加料入金
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