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平成年月日
アワード「あの境界の向こうへ」申請書
International ＡｗａｒｄＣｈａｓｅｒｓＣｌｕｂ
（ＡＣＣ）１エリア支部長
殿
申請者コールサイン
（ローマ字）
氏名
〒住所
連絡先電話
E-Mail
申請する
ＱＳＯポイント賞
①
希望する
特記事項
賞、クラス
の名称
②
③
私は、記載事項が事実に相違ないことを、私の名誉において誓約し、ＡＣＣ１エリア支部制定のアワード
規約の規定に基づいて申請します。
また、交信リストに記載された交信内容はログの記載と一致しており、ログの提出要求があった場合
には、これに応じられることを誓います。
平成年月日署名
印
※メール申請の場合は、自署でなくてかまいません。
◎ 申請料：
自署
円
◎送金要領：
□定額小為替 □ 郵便振替口座 □現金
注：切手代用は、できません。
以下は貴局宛ｱﾜｰﾄﾞ送付に使用する事があります、〒・宛先・氏名・ｺｰﾙｻｲﾝをご記入下さい。
〒
宛先
氏名
コールサイン
賞状在中に付き折り曲げ厳禁
様
1／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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36
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38
39
40
1／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
2／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
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48
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69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
2／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
3／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
3／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
4／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
4／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
5／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
5／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
6／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
6／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
7／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
7／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
8／8
「境界」との交信リスト
Ｎｏ．
交信年月日
境界番号
コールサイン
BAND
※上記で不足する場合は、適宜追加して下さい。
8／8頁
MODE
POINT ACC No.
備考
交信リストにないＡＣＣメンバーリスト
Ｎｏ．
1
2
3
4
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6
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40
コールサイン
交信年月日
BAND
MODE
ACC#
備考
交信リストにないＡＣＣメンバーリスト
Ｎｏ．
41
42
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44
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46
47
48
49
50
コールサイン
交信年月日
BAND
MODE
ACC#
備考

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