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平成年月日
アワード「あの境界の向こうへ」申請書
International ＡｗａｒｄＣｈａｓｅｒｓＣｌｕｂ
（ＡＣＣ）１エリア支部長
殿
申請者コールサイン
（ローマ字）
氏名
〒住所
連絡先電話
E-Mail
申請する
ＱＲＶポイント賞
①
希望する
特記事項
賞、クラス
の名称
②
③
私は、記載事項が事実に相違ないことを、私の名誉において誓約し、ＡＣＣ１エリア支部制定のアワード
規約の規定に基づいて申請します。
また、交信リストに記載された交信内容はログの記載と一致しており、ログの提出要求があった場合
には、これに応じられることを誓います。
平成年月日署名
印
※メール申請の場合は、自署でなくてかまいません。
◎ 申請料：
１５０
◎送金要領：
円
□定額小為替 □ 郵便振替口座 □現金
□切手代用注：切手代用の場合は、〒５２×３です。
以下は貴局宛ｱﾜｰﾄﾞ送付に使用する事があります、〒・宛先・氏名・ｺｰﾙｻｲﾝをご記入下さい。
〒
宛先
氏名
コールサイン
賞状在中に付き折り曲げ厳禁
様
1／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
2／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
26
27
28
29
30
31
32
33
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38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
2／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
3／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
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64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
3／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
4／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
76
77
78
79
80
81
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83
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88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
4／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
5／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
101
102
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118
119
120
121
122
123
124
125
5／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
6／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
126
127
128
129
130
131
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140
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143
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145
146
147
148
149
150
6／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
7／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
151
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171
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173
174
175
7／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
8／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
176
177
178
179
180
181
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183
184
185
186
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190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
8／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
9／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
201
202
203
204
205
206
207
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209
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220
221
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223
224
225
9／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
10／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
226
227
228
229
230
231
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233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
10／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
11／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
251
252
253
254
255
256
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258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
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270
271
272
273
274
275
11／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
12／12
ＱＲＶした「境界」での交信リスト
NO.
QRV年月日
境界番号
最初の局の
コールサイン
最後の局の
コールサイン
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
※上記で不足する場合は、適宜追加して下さい。
12／12頁
BAND
MODE
交信局数
備考
ＱＳＯしたＡＣＣメンバーリスト
Ｎｏ．
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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28
29
30
31
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39
40
コールサイン
交信年月日
BAND
MODE
ACC#
交信した
境界番号
ＱＳＯしたＡＣＣメンバーリスト
Ｎｏ．
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
コールサイン
交信年月日
BAND
MODE
ACC#
交信した
境界番号

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