〔受付期間〕 大垣書店豊中緑丘店 平成 23 年 3 月 30 日（水）～5 月 10 日（火）（10：00～22：00） 田村書店千里中央店 平成 23 年 3 月 30 日（水）～5 月 10 日（火）（10：00～21：00） 豊中商工会議所 平成 23 年 5 月 11 日（水）～5 月 16 日（月）（土日祝除く 9：00～17：30、最終日は 21：00 迄） 第１２８回 日商簿記検定試験申込書 主催 豊中商工会議所・日本商工会議所 級 ※同時受験の場合は、必要枚数分ご記入ください。 写真貼付欄 性別 ふりがな 写真付身分証明書を持参で きない方は、必ず写真（１年 以内に撮影したもの、上半 身脱帽正面）を貼付のうえ、 試験当日は健康保険証等 の身分証明書をお持ち下さ い。 男 氏 名 女 昭和 平成 生年月日 年 （西暦 月 裏面に氏名・生年月日を記入下 さい。 日 年） 1 級は写真貼付が必須です。 注）合格証書への印字は西暦表示となります。 〒 － 試験当日持参する身分証明書 ※下欄いずれかにチェックして下さい 現住所 平日昼間の 連絡先 ※携帯電話等 （ ） 運転免許証 □ その他の写真付身分証明書 □ 顔写真のない身分証明書 学生証明書 － 名称 団体名 □ □ ※写真付身分証明書を試験当日持参できない ※団体申込の方のみ 方は、上の写真貼付欄に写真を貼付して下さい。 電話（ ） － 当所よりメールでの検定およびセミナー等のお知らせをいたします。希望される方は下欄にご記入下さい。 ※－（ハイフン）と＿（ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ）を区別するためにｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰの場所は下の点線に重ねて書いてください（携帯電話アドレス不可）。 メールアドレス 申込書にご記入いただいた個人情報につきましては、検定試験施行における本人確認、受験者・合格者台帳の作成、 合格証書・合格証明書の発行および検定試験に関する連絡、各種情報提供の目的にのみ使用いたします。 別紙「検定試験受験要項」もしくは当所簿記検定ＨＰ（http://www.ooaana.or.jp/boki/）の「受験上の注意・連絡事項」を承 諾し、上記の内容で簿記検定試験に申し込みます。 本人署名 ※当所記入欄 受付日 ／ 受付 担当 受験 番号 本人 確認
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