豊中商工会議所健康診断申込書ＦＡＸ：０６−６８５７−０４７４豊中商工会議所健康診断申込書ＦＡＸ：０６−６８５７−０４７４ □生活習慣病予防健診 □レディースコース ※会員の方で全国健康保険協会（協会けんぽ）加入の35歳以上74歳未満の被保険者に限ります。健診場所受診料 7,038円豊中商工会議所受診日事業所名住所受診票・結果送付先〒 - 受診者氏名 9：00∼11：30 フリガナ担当者名住所受診票・結果送付先健康診断の申込にあたり、健診機関より健診結果が事業所宛に送付される事について責任者名印受診者全員の方から承諾を得ている。 No. 1 フリガナ受診者氏名性別生年月日男・女Ｓ. 年月日受診希望日受診料〒 - 連絡先ＴＥＬＦＡＸ連絡先ＴＥＬ生年月日フリガナ受付時間・8/22（金）・10/18（土）・12/12（金） 2014年 5/24（土） 2015年 1/16（金） ※会員の方で全国健康保険協会（協会けんぽ）加入の35歳以上74歳未満の被保険者に限ります。第一希望日第二希望日コース・受診料受診決定日事務局記入オプション検査 □ 項目にチェックを入れてください。円受診希望日 3 受診決定日事務局記入切り取り 2 4 5 FAX レディースコース 20,916円受診料金 □腫瘍マーカーセット 5,400円 □甲状腺機能検査 4,320円 □腹部超音波 5,400円 □胸部ＣＴ検査 6,480円第1希望第2希望生年月日フリガナ受診者氏名 6 円 ※オプション検査を希望の場合は合計金額を記入して下さい。 ※オプション検査のみの申込は不可です。 ※健診当日受付にてお支払い下さい。 S 年月日〒住所受診票・結果送付先 7 8 連絡先ＴＥＬ 9 10 コース・受診料 11 オプション検査 12 13 □ 項目にチェックを入れてください。 14 受診希望日 15 受診決定日事務局記入 FAX レディースコース 20,916円受診料金円 ※オプション検査を希望の場合は合計金額を記入して下さい。 ※健診当日受付にてお支払い下さい。 □腫瘍マーカーセット 5,400円 □甲状腺機能検査 4,320円 □腹部超音波 5,400円 □胸部ＣＴ検査 6,480円第1希望第2希望 ※ ご記入いただいた情報は、健診機関及び豊中商工会議所で、健康診断受付・連絡・健診結果の送付の為に利用するほか、豊中商工会議所からの各種連絡・情報提供のために利用致します。 ※ ご記入いただいた情報は、健診機関及び豊中商工会議所で、健康診断受付・連絡・健診結果の送付の為に利用するほか、豊中商工会議所からの各種連絡・情報提供のために利用致します。 ※ 受診希望日は、お申込日より１ヶ月後以降の日程を設定下さい。 ※ 受診希望日は、お申込日より１ヶ月後以降の日程を設定下さい。 ※ 一部、豊中商工会議所から補助金が出ます。 ※ 一部、豊中商工会議所から補助金が出ます。【お問合せ】豊中商工会議所豊中市岡町北1−1−2 健康診断担当 TEL：06-6845−8001 E-mail：[email protected]/ http://www.ooaana.or.jp/ 【お問合せ】豊中商工会議所豊中市岡町北1−1−2 健康診断担当 TEL：06-6845−8001 E-mail：[email protected]/ http://www.ooaana.or.jp/