診断書、証明書等の申し込みについて 当院では個人情報保護の観点から、診断書や証明書等を申し込む際と受け 取る際に身分確認をさせて頂いております。これは、診断書等が病状や通 院、入院状況など患者様の個人的な情報が書かれているものであるため、 申し込みされる方や受け取られる方の立場を明らかにする必要があるため です。 申し込みや受け取りに際し、申込書の他に以下の所定の書類が整わない場 合にはお受けできない場合がありますのでご注意ください。 不明な点は１階待合ホール「４番診断書諸証明書受付」の窓口にご相談く ださい。 ■ 患者様がご存命の場合 申し込みなさる方 事実関係を証明 するもの 申込書 委任状または同意書 身分証明書 １ 患者様本人 ○ × ○ ２ 同居の家族 ○ ○ ○ ３ 上記以外の方 ○ ○ ○ 備考 ■ 患者様が死亡されている場合 申込書 委任状または同意書 （同居家族） １ 同居の家族 ○ × ２ 血縁関係のある者 （１親等まで） ○ × ３ 血縁関係のある者 （2親等まで） ○ ○ ○ ４ 上記以外の方 ○ ○ ○ 申し込みなさる方 事実関係を証明 するもの 身分証明書 ○ 戸籍抄本 *申し込みの際に、受け取るのが患者様以外の方であること があらかじめわかっている場合は、お申し出により委任状の 様式をお渡しいたします。受け取りの際は、それに記入して いただきご提出ください。 備考 ○ 同居家族の委任状また は同意書がある場合は 戸籍抄本は不要。 身分を証明するもの ・運転免許証 ・写真付身分証明書 ・パスポート ・健康保険証 など
© Copyright 2024 ExpyDoc
