様式－４高所作業車の運転の業務に係わる特別教育受講申請書（実施記録兼用）東京技能講習協会センター長宛「申込書」は１名につき１枚必要となります。太枠線内を記入して「申込書」をFAXでお送りください、FAXが仮予約となります。証明写真後日、本書（写真1枚含む）を当協会まで郵送してください。入金確認と本書が確認出来次第、受講証をお送りいたします。（受講証は講習当日必ずご持参ください）（25mm×30ｍｍ） ※入金は仮予約から一週間以内に御願いします。（一週間以内に確認が取れない場合はキャンセルとさせて頂く場合があります）１枚提出 ※申込み取り消しについて納付された受講料等は返金いたしません。ただし変更の場合、次開催講習会の一回に限り引継げます。修了者番号Ｎｏ．交付年月日平成講習年月日誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押してください。年月日（修正液等の使用厳禁）年月日～月裏面に氏名を記入ししっかりと糊付けして貼り付けてください。日フリガナ氏　名建設労働者確保育成助成金生　年　月　日昭和　・　平成年月日（満利用才）（〒　）現　住　所連絡先（携帯可）： (本人確認ができる証明書に記載の住所) 事業所名（〒　）事業所住所連絡先： FAX 講習料金 10,660円(受講料）+1,340円（テキスト代）＝12,000円（税込）・講習料金のお支払い費用は銀行振り込みでお願い致します。（振込み手数料はお客様のご負担となります）・自動車運転免許証又は住民票等の本人確認ができる公的に発行された証明書に記載してある本籍、住所を「申込書」に記入し、受講初日に証明書を提示願います。・今回の修了証と当センターで取得した既存の修了証を一枚にまとめることができます。統合をご希望の方は、受講初日に既存の修了証をご持参ください。･遅刻、早退、欠席は法令により当該講習会は欠格となりますのでご注意願います。修了証交付確認交付担当者お振込先三菱東京ＵＦＪ銀行小松川支店普通口座：0106322 口座名：一般社団法人東京技能講習協会入金確認実施管理者