様式-4 粉じん作業特別教育 受講申請書 (実施記録兼用) 東京技能講習協会 センター長宛 「申込書」は1名につき1枚必要となります。太枠線内を記入して「申込書」をFAXでお送りください、FAXが仮予約となります。 後日、本書(写真1枚含む)を当協会まで郵送してください。 証明写真 入金確認と本書が確認出来次第、受講証をお送りいたします。(受講証は講習当日必ずご持参ください) ※入金は仮予約から一週間以内に御願いします。 (25mm×30mm) (一週間以内に確認が取れない場合はキャンセルとさせて頂く場合があります) 1枚提出 ※申込み取り消しについて納付された受講料等は返金いたしません。ただし変更の場合、次開催講習会の一回に限り引継げます。 ます 修了者番号 No. 交付年月日 平成 講習年月日 誤記入は二重線(=)で訂正の上、訂正印を押してください。 年 月 日 (修正液等の使用厳禁) 年 月 日 裏面に氏名を記入し しっかりと糊付けして 貼り付けてください。 フリガナ 氏 名 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 ( 満 才 ) (〒 ) 現 住 所 連絡先(携帯可): (本人確認ができる証明書に記載の住所) 事業所名 (〒 ) 事業所住所 連絡先: 講習料金 \8,250(受講料)+¥750(テキスト代)=¥9,000 ・講習料金のお支払い費用は銀行振り込みでお願い致します。(振込み手数料はお客様のご負担となります) ・自動車運転免許証又は住民票等の本人確認ができる公的に発行された証明書に記載してある本籍、住所を「申込書」に記入し、受講初日に証明書を 提示願います。 ・今回の修了証と当センターで取得した既存の修了証を一枚にまとめることができます。統合をご希望の方は、受講初日に既存の修了証をご持参ください。 ・遅刻、早退、欠席は法令により当該講習会は欠格となりますのでご注意願います。 修了証交付確認 交付担当者 お振込先 三菱東京UFJ銀行 小松川支店 普通口座:0106322 口座名:一般社団法人 東京技能講習協会 実施管理者
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