別紙1 ，平成27年4月1日改正 介護老人福祉施設 域密着型特別養護老人ホーム水都苑利用料金表 （1）基本料金 施設利用料 要介護度 要介 護 1 要介 護 2 要介 護 3 要介 護 4 要介護 5 1 日あた りの利用料金 6 6 7 8 ， 2 ， 9 ， 6 ， 2 5 1 2 8 介護保険適用時の 1 日あたりの自己負担額 0 円 0 円 0 円 0 円 6 6 7 8 8 8 ， 9 4 0 7円 2 9 6 2 9 5 円 1 円 2 円 8 円 4 円 （2）その他の介護給付サービス加算 加 算 初 期 加 算 サイ ス提供休制強化加算Ⅰイ 看護体制加算 Ⅰイ 口腔衛生管理体制加算 外泊時費用 介護職員処遇改善加算 Ⅰ 施設サ ービス費用 1 1 1 1 日 日 日 月 1 日 内 自己負担額 3 0 0 円 1 日 3 0 1 8 0 円 1 日 1 8 1 2 0 円 1 日 1 2 3 0 0 円 1 月 3 0 1 0 0 備 考 円 入所日から3 0 日間 円 円 円 2 ， 4 6 0 円 1 日 2 4 6 円 月6 日が限度 上 記 介 護 報 酬 額 の 5 ．9 ％ （3）その他の介護保険の給付対象とならないサービス料金 ①食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費） 通常 （第 4 段階） 介護 保険負担限度額認定証 に記載 されて いる額 第 1 段階 食事の提供に 1日 1 日 要 する費用 1，3 8 0 円 3 0 0 円 ※欠食等があ った場合で も 1 日分を負担 していただきます。 第 2 段階 第 3 段階 1 日 3 9 0 円 1 日 6 5 0 円 ②居住費（居住に要する費用：水道光熱費等） 通常 （第 4 段階） 介護保険負担限 度額認定証 に記載されている額 第 1 段階 第 2 段階 第 3 段階 1 日 1 日 1日 1， 970 円 820 円 82 0円 ※入院期間中、上記の居住費 を負担 して いただきます。 （外泊時費用負担 日を除 く） ユニ ッ ト型個室 ③特別な食事 ④理美容費 ⑤コピー料金 ⑥口座振替手数料 ⑦電気機器使用費 ⑧その他 1 日 1， 3 10 円 実費相当（メニューによって異なります。） 散髪1，000円、髪染め1，500円、顔そり500円／各1回 コピー用紙1校につき 10円 1回につき 54円 （1品）30円／目（テレビ、冷蔵庫、電気毛布等） レクリエーション費用、買い物、インフルエンザ予防接種等の費用 は自己負担となります。
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