FAX用注文書（PDFファイル）

2015 ご注文書
宛先
〒389-0505
ふたみ農園
長野県東御市和 6314-10
TEL: 0268-71-5070
mail: [email protected]
FAX: 0268-71-0354
● ご依頼主様
＊FAXの方は送信枚数をお願いします → 計　枚送信
お名前
ご自宅　ご住所・郵便番号・電話番号
フリガナ
TEL　FAX
〒
メールアドレス ※お持ちの方には、ご注文確認をメールでさせていただきます。
（携帯可）
発送が済んだ際のご連絡を希望される方は、連絡先のFAXかメールアドレスをご記入ください。
ご連絡方法　FAX・メール　[　]
お振込先を
お選び下さい
郵便振替（ぱるる）
記号：10050 番号：83969411 口座名：ｵｶﾞﾜﾌﾀﾐ
三菱東京UFJ銀行
大森支店（支店番号115）　普通　0841421 口座名：ｵｶﾞﾜﾏﾕﾐ
連絡欄 [ ご都合の悪い配達日などもありましたらご記入ください]
● ご自宅あてのご注文
★ 記入のしかた
○で囲んでください
数字を記入してください
（セットは箱数のみ）
商品名を○で囲み、キロ数と箱数を
記入してください。
巨峰 → 種あり / 種なし
ナガノパープルシャインマスカット
種なし葡萄セット
Kg
箱
Kg
箱
Kg
箱
例：巨峰→ 種あり
4 Kg 1 箱
巨峰 → 種あり / 種なし
ナガノパープルシャインマスカット
種なし葡萄セット
2箱
種なし葡萄セット
巨峰 → 種あり / 種なし
ナガノパープルシャインマスカット
種なし葡萄セット
● ご贈答のご注文
※ 昨年と同じお届け先の場合は、住所は省略可能です。（住所変更がないかご確認ください）
お名前
フリガナ
お届け先 1　ご住所・郵便番号・電話番号
TEL　〒
巨峰 →種あり / 種なし
巨峰 →種あり / 種なし
ナガノパープル
ナガノパープル
シャインマスカット
種なし葡萄セット
Kg
箱
シャインマスカット
種なし葡萄セット
都合の悪い配達日
Kg
箱
v150813
ご依頼主様お名前
様
● ご贈答のご注文
お名前
フリガナ
お届け先 2　ご住所・郵便番号・電話番号
TEL　〒
巨峰 →種あり / 種なし
巨峰 →種あり / 種なし
ナガノパープル
ナガノパープル
シャインマスカット
種なし葡萄セット
Kg
お名前
フリガナ
箱
シャインマスカット
種なし葡萄セット
巨峰 →種あり / 種なし
ナガノパープル
ナガノパープル
Kg
お名前
フリガナ
箱
シャインマスカット
種なし葡萄セット
巨峰 →種あり / 種なし
ナガノパープル
ナガノパープル
Kg
お名前
フリガナ
箱
シャインマスカット
種なし葡萄セット
巨峰 →種あり / 種なし
ナガノパープル
ナガノパープル
Kg
お名前
フリガナ
箱
シャインマスカット
種なし葡萄セット
箱
都合の悪い配達日
Kg
箱
TEL　〒
巨峰 →種あり / 種なし
ナガノパープル
ナガノパープル
種なし葡萄セット
Kg
お届け先 6　ご住所・郵便番号・電話番号
巨峰 →種あり / 種なし
シャインマスカット
都合の悪い配達日
TEL　巨峰 →種あり / 種なし
種なし葡萄セット
箱
お届け先 5　ご住所・郵便番号・電話番号
〒
シャインマスカット
Kg
TEL　巨峰 →種あり / 種なし
種なし葡萄セット
都合の悪い配達日
お届け先 4　ご住所・郵便番号・電話番号
〒
シャインマスカット
箱
TEL　巨峰 →種あり / 種なし
種なし葡萄セット
Kg
お届け先 3　ご住所・郵便番号・電話番号
〒
シャインマスカット
都合の悪い配達日
Kg
箱
シャインマスカット
種なし葡萄セット
都合の悪い配達日
Kg
箱

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