第 1 号様式（第２条関係） 寄 附 金 申 込 書（市 外 者 向 け） 網走市長 宛て 年 月 日 下記のとおり 下記のとおり、 のとおり、ふるさと寄附条例 ふるさと寄附条例に 寄附条例に基づく寄附 づく寄附をしたいので 寄附をしたいので申 をしたいので申し込みます。 みます。 ※太枠の 太枠の中の項目についてご 項目についてご記入 についてご記入ください 記入ください。 ください。 氏名（ 氏名（団体名） 団体名） 〒 住所 電話・ 電話・FAX － 電話： ＦＡＸ： メールアドレス 寄附金額 円 １．寄附金の 寄附金の使い道について ポイント付与 寄附金の使い道 寄附金額 (特産品の贈呈) ※希望する場合チェックレしてください ①子どもたちの どもたちの活動支援の 活動支援のために 円 □ 希望します ②スポーツ環境 スポーツ環境整備 環境整備のために 整備のために 円 □ 希望します ③特別支援教育推進 特別支援教育推進のために 推進のために 円 □ 希望します ④その他 その他、まちづくりのために まちづくりのために 円 □ 希望します ※ポイントの付与 ポイントの付与（ 付与（特産品の 特産品の贈呈） 贈呈）を希望する 希望する場合 する場合 ①寄附金のご入金確認後、寄附者の方へ寄附額に応じたポイント付与と「おいしいまち網走特産 品カタログ」をお送りします。 ※ポイントは１万円以上のご寄附に対して付与します。 ※カタログの送付は、寄附のお申込みをいただいてから１ヶ月程度要します。 ②お送りしたカタログまたはインターネットから、付与したポイント内でお好きな特産品をお選 びいただき、申込ハガキまたはインターネットによりお申込みください。 ③お選びいただいた特産品は、取扱店より直接お送りいたします。 ※ポイントの有効期限は１年間です。 ※お手持ちのポイント内であれば、組み合わせや申込回数は自由です。 ※ポイント付与を希望する場合、特産品の送付等のため、お申込者のご住所、お名前、寄附金額、 付与ポイント数、メールアドレス、電話番号等を㈱ＪＴＢ西日本にご通知させていただきます。 ２．寄附金の ） 寄附金の納入方法について 納入方法について（ご希望する 希望する納入方法 する納入方法に 納入方法にチェック レ してください。 してください。 □ 郵便局で 振込み 網走市が作成する郵便振替用紙を送付しますので、その振替用紙によりお近 くの郵便局で納入願います。振込手数料はかかりません。 ＜道内にお住まいの方＞ 網走市が発行する納付書を送付しますので、その納付書により指定する金融 □ 銀行等で 機関で納入願います。 振込み ＜道外にお住まいの方＞ 網走市より別途、金融機関等をお知らせしますので、お振込の手続きをお願 いいたします。お振込手数料についてはご負担願います。 □ 現金書留 月 日頃に郵送します。 □ 持参 月 日頃に持参します。 ３．寄附者名等の ） 寄附者名等の公表について 公表について（該当するものにチェック 該当するものにチェック レ してください。 してください。 □ 寄附者名と寄附金額の公表に同意します。 □ 寄附者名のみ公表に同意します。 □ 匿名を希望します ※チェックが無い場合、寄附者名 のみ非公表として取扱います。 ４．受領証明書の ） 受領証明書の要否（該当するものにチェック 該当するものにチェック レ してください。 してください。 □ 個人用（所得税及び住民税の寄附金税額控除のための確定申告用） □ 法人用（法人税の損金算入のための確定申告用） 登録いただける場合 してください。 ） ５．あばしり応援人 あばしり応援人へのご 応援人へのご登録 へのご登録（ご登録いただける いただける場合は 場合はチェック レ してください。 ＜概要＞ご登録後、あばしりの風景などが詰まった「あばしり切手・絵葉書」、網走 市内の観光施設等の拝観料が無料になる「あばしり応援人名刺」を配付いたします。 □ ぜひ、ご友人やお仲間に当市をＰＲしてください。 ６．ふるさと納税 ） ふるさと納税ワンストップ 納税ワンストップ制度 ワンストップ制度（申請書をご 申請書をご希望 をご希望する 希望する場合 する場合はチェック 場合はチェック レ してください。 してください。 ＜概要＞ふるさと納税を行った場合、確定申告を行うことで所得税と住民税の税の 軽減を受けることができますが、確定申告等を行う必要のない方、平成 27 年４月 １日以降に５団体以下の地方公共団体へふるさと納税をされた方、平成 27 年１月 １日～平成 27 年３月 31 日の間に地方公共団体へふるさと納税をしていない方は、 確定申告等を行わなくても、所得税の軽減相当額を含め、個人住民税からまとめて 軽減を受けることができます。 ７．当市に 当市に対するメッセージ等 するメッセージ等がございましたらご がございましたらご記入願います 記入願います。 います。 □
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