国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 証 再交付申請書 国 民 健 康 保 険 高 齢 受 給 者 証 全国土木建築国民健康保険組合員証 被 保 険 者 証 ( 組 合 員 証 ) 記 号 ・ 番 号 71 氏 名 72 申請の対象となる被保険者等の氏名 個 人 組合員 − 番 個人番号 性別 号 男 女 申請する証 生 年 月 日 明 年 月 再 交 付 申 請 の 理 由 日 大 昭 明 年 月 添 付 □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ 組 合 員 証 添 付 □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ 組 合 員 証 添 付 □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ 組 合 員 証 添 付 □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ 組 合 員 証 添 付 □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ 組 合 員 証 添 付 日 大 昭 平 男 女 明 年 月 日 大 昭 平 男 女 明 年 月 日 大 昭 平 男 女 明 年 月 日 大 昭 平 男 女 明 年 月 大 昭 日 平 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 住所 回 収 区 分 □ 被保険者証 □ 高齢受給者証 □ 組 合 員 証 平 男 女 被保険者証等 都 道 府 県 組合員 氏名 全国土木建築国民健康保険組合理事長 様 上記のとおり提出します。 平成 年 月 日 所在地 事業所 名 称 事業主氏名 （注）１「被保険者証等回収区分」欄は、該当する文字を○で囲んでください。 ２「組合員氏名」欄は、組合員本人が署名した場合には押印を省略することができます。 回収不能 回収不能 回収不能 回収不能 回収不能 回収不能
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