国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 証 国民健康保険高齢受給者証 再交付申請書 全国土木建築国民健康保険組合員証 被 保 険 者 証 ( 組 合 員 証 ) 記 号 ・ 番 号 71 組合員氏名 − 72 申請の対象となる 被保険者等の氏名 性別 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 生 年 月 日 明 年 月 申請する証 日 大 □ 組合員証 平 年 月 日 大 年 月 日 大 □ 被保険者証 □ 組合員証 平 年 月 日 大 添 付 回収不能 添 付 □ 被保険者証 回収不能 添 付 □高齢受給者証 昭 □ 組合員証 平 年 月 日 大 □ 被保険者証 回収不能 添 付 □高齢受給者証 昭 □ 組合員証 平 明 回収不能 □高齢受給者証 昭 明 □ 被保険者証 □ 組合員証 平 明 添 付 □高齢受給者証 昭 明 □ 被保険者証 被保険者証等 回 収 区 分 □高齢受給者証 昭 明 再 交 付 申 請 の 理 由 年 月 大 日 □ 被保険者証 回収不能 添 付 □高齢受給者証 昭 □ 組合員証 平 回収不能 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 住所 都 道 府 県 組合員 氏名 全国土木建築国民健康保険組合理事長 様 上記のとおり提出します。 平成 年 月 日 所在地 事業所 名 称 事業主 氏 名 （注）１「被保険者証等回収区分」欄は、該当する文字を○で囲んでください。 ２「組合員氏名」欄は、組合員本人が署名した場合には押印を省略することができます。 ㊞
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