常務理事 健 康 保 険 ①厚生年金事業所整理記号 「 ◎◎ 記 ※入 の 被 印方 保 険欄法 者はは 証記裏 を入面 必しに ずな書 添いい 付でて しくあ て だり く ださま さいす の い で よ く お 読 み く だ さ い ※ ○○○ ② ㋐ 」 健康保険被 保険者証の 番号（年金 整理番号） 年 （名） ○○ 種別 (性別） 月 日 昭. 5 平. 7 ○○○○○○ ㋒ ⑤ ④ 年金手帳の基礎年金番号 資格 喪失 原因 資格喪失年月日 平成 1 5 ・ ・ 2 6 ・ ・ 3 7 そ の 他 ４ 年 月 日 ○○○○○○○○○○○○○○○○ ㋓ ⑥ ㋔ 被保険者証 標準報酬 被扶 （被保険者用） 養者 月 額 回収区分 の有 無 健 ７５歳到達 ７ 年 （名） 月 日 大. 3 昭. 5 平. 7 平成 1 5 ・ ・ 2 6 ・ ・ 3 7 そ の 他 ４ 年 月 日 千円 添 付 死 亡 ５ ○○○ 年 千円 ○○○ 障害認定 ９ （氏） 健 ・ 返不能 ・ 滅 失 ・ 返不能 千円 無 3 有 （ 人） 。 。 年 （名） 月 日 大. 3 昭. 5 平. 7 平成 1 5 ・ ・ 2 6 ・ ・ 3 7 そ の 他 ４ 年 月 日 ・ 滅 失 1 年 （名） 月 日 大. 3 健 ・ 2 3 千円 添 付 ・ 返不能 。 昭. 5 平. 7 平成 1 5 ・ ・ 2 6 ・ ・ 3 7 そ の 他 ４ 年 月 日 年 千円 有 （ 人） ・ 滅 失 1 年 （名） 月 大. 3 昭. 5 平. 7 日 平成 1 5 ・ ・ 2 6 ・ ・ 3 7 そ の 他 ４ 年 月 日 健 ・ 2 3 千円 添 付 年 千円 障害認定 ９ 日 本 自 動 車 部 品 工 業 健 康 保 険 組 合 事 業 所 所 在 地 〒 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 電 話 ・ ・ ・ 年 月 日 送 退職・死亡 送 転勤・定年再雇用 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 ・ ・ ・ ・ ・ 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 ・ ・ ・ ・ 信 信 ・ 有 （ 人） 年 月 日 送 退職・死亡 転勤・定年再雇用 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 ・ ・ ・ ・ ・ 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 ・ ・ ・ ・ 信 ・ 1 無 ・ ・ 返不能 2 ・ 滅 失 3 有 （ 人） 年 月 日 送 退職・死亡 転勤・定年再雇用 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 ・ ・ ・ ・ ・ 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 ・ ・ ・ ・ 信 ・ 健 千円 添 付 年 千円 1 無 ・ ・ 返不能 2 ・ 滅 失 3 有 （ 人） 年 月 日 送 退職・死亡 転勤・定年再雇用 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 ・ ・ ・ ・ ・ 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 ・ ・ ・ ・ 信 ・ 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 受付日付印 平成○○年 ○月 ○日 提出 ○○○ - ○○○○ 東京都港区西新橋 株式会社○○○○ 代表取締役 ○○○○○ ○○ ・ 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 死 亡 ５ ７５歳到達 ７ ・ 無 障害認定 ９ （氏） ・ 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 死 亡 ５ ７５歳到達 ７ ・ 無 障害認定 ９ （氏） ・ 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 返不能 2 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 死 亡 ５ ７５歳到達 ７ ・ （ ○○○○ 局） ○○○○ 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 ㊞ 番 考 ○○年 ○月 ○日 送 送 退職・死亡 転勤・定年再雇用 信 信 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 添付 1 ・ 備 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 滅失 3 添 付 年 2 ㋕ ⑨ ※ 被 扶 養 者 番 号 ⑧ ※ 被 保 険 者 証 作成 原因 （被扶養者用）回収区分 ・ 千円 死 亡 ５ ７５歳到達 ７ 1 ⑦ ※ 障害認定 ９ （氏） 担 当 者 （保険をやめるとき） ㋑ 生 年 月 日 被保険者の氏名 ○○ 係 長 ○○○ 大. 3 ○○ 課 長 被保険者資格喪失届 ①健康保険被保険者証の記号 ③ （氏） 事 務 長 ㊞
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