2015 入 寮 申 請 に 関 す る 手 続 き 合格者心得に同封している「学生寮入寮申請のしおり」に記載されていることの他、以下のとお り手続を行ってください。 １．申込書類の提出期限 入学試験区分 入寮申請書類の請求期限 入寮申請書類の提出期限（必着） ①学部推薦・社会人・帰国子女 ②編入学 ③大学院・前期 平成 27 年 2 月 27 日 （金） ④大学院・後期 平成 27 年 3 月 13 日（金） ⑤別科・推薦及び一般 ⑥私費外国人留学生 平成 27 年 3 月 9 日（月） ⑦学部・前期 ⑧学部・後期 平成 27 年 3 月 27 日（金）16:00 大学院第 2 次 ２．問い合わせ先 〒０４０－８５６７ 函館市八幡町１番２号 北海道教育大学事務局函館校室・学務グループ TEL（０１３８）４４－４２２１（ダイヤルイン） FAX（０１３８）４４－４３８０ E-mail [email protected] ３．申請書類等について 別紙「入寮申請に必要な書類について」のとおり 提出書類に不備、不足がある場合は、選考の対象としないので注意してください。 ４．選考結果について 上記入学試験区分の①～⑦は平成２７年３月１７日（火）１７：００、⑧は３月２７日（金） １７：００に可否が決定します。当日の１７時から１９時までの間に電話連絡しますので、必ず 電話に応答できるようにしてください。 入寮許可となっていても不在等で連絡がつかない場合は、辞退したとみなします。この場合、 次点者（不許可）が繰り上がります。 なお、辞退する場合は必ず上記問い合わせ先まで連絡してください。 ５．入寮決定時の留意事項 入寮できるのは、４月１日からです。 荷物は各自寮へ送付してください。 なお、居室の鍵は学務グループで入寮手続き（許可者に別途連絡）終了後、渡すことになって いますので、これを行ってから入寮することになります。 また、寮には職員がいないので、必ず本人又は関係者が先に到着し、荷物の受領確認を行って ください。 2015 入 寮 申 請 に 必 要 な 書 類 に つ い て 学務グループ（学生担当） ※主たる家計支持者・・・父と母の双方、又は父母に代わって家計を支えている者全員 該 当 者 提出書類又は証明書 留 全員 入寮願 必ず、自署してください。 全員 入寮希望申請書（入寮選 考調書） 記入上の注意事項参照。 全員 所得証明書 （納税証明書とは異なる ので注意してください。 ） 主たる家計支持者が給 与所得である者 主たる家計支持者が 商・工・林・水産業・ 農業・その他（みなし 法人等）自営業である 者 主たる家計支持者が各 種年金（国民・厚生・ 共済・遺族・船員・恩 給等）を受給している 者 主たる家計支持者が前 年の中途又は当年新た に就職・転職した者 源泉徴収票（写） （平成２６年分） 平成２６年分の確定申告 書の控（写） （ただし、税 務署の受付印のあるも の）及び青色申告決算書 又は収支内訳書。 意 事 項 等 父と母の双方、又は父母に代わって家計を支えている者全員（以下 「主たる家計支持者」という。 ）の平成２６年分の所得について、 市町村役場で発行してもらってください。 （時期的に平成２６年分の所得証明書が出ないので、平成２５年分 の所得証明書で可とする） 主たる家計支持者が会社員、公務員、教員、パート、アルバイト等 で給与所得がある場合 確定申告書をコピーする場合は、両面ともコピーし提出してくださ い。 年金振込通知書、年金改 定通知書、公的年金の源 泉徴収票（写） 年金振込通知書を提出する場合は、年金受給回数を記載してくださ い。 給与見込証明書又は、月 収見込証明書 該当する場合は、添付する「給与見込証明書」で現在の勤務先から 発行してもらってください。 主たる家計支持者が雇 用保険受給者である者 雇用保険受給資格者証 （受給額が明記されてい るもの） 失業し、申込現在受給している場合。 主たる家計支持者が無 職・無収入である者 無職・無収入申し立て書 添付する「無職・無収入の申し立て書」を使用し提出してください。 主たる家計支持者が退 職又は退職予定である 者 退職（予定）証明書 退職金支給（予定）証 明書 生活保護世帯の者 生活保護決定（変更）通 知 世帯内に障害者がいる 者 主たる家計支持者が単 身赴任等で別居してい る者 世帯内に長期療養者が いる者（経常的に支払 っている医療費がある 場合） 火災・風水害等の被害 を受けた世帯 （１年以内） １ヶ月の受給金額が記載されているもの。 障害者手帳（写） 住居費・光熱水費の領収 書 住居費・光熱水費で年額を証明するもの（領収書（写）等） 医師の診断書及び医療費 等の領収書（写）等 医師の診断書は長期療養である旨を明記（６ヶ月以上）してくださ い。 医療費は年額を証明するもの（領収書（写）等） 罹災（被災）証明書の写、 左記の他、家屋及び家財の保険価格及び損害内訳、災害を受けた 保険金支払明細書 資産の明細書 2015 入 寮 願 平成 北海道教育大学副学長（函館校担当） 北海道教育大学函館校 年 月 日 殿 課程 （専攻・科） 年次 ※該当するものに○ 受験番号又は学生番号 氏 名（自署） 現住所 連帯保証人（保護者） 氏 名（自署） 住 所 このたび学生寮に入寮したいので、北海道教育大学学生寮規則８条により、関係書類を添えて願 い出ますので、許可願います。 2015 入寮希望申請書（入寮選考調書） 函館校 受 験 番 号 又は学生番号 フ 氏 専攻又は科・学年 リ ガ ナ 名 性 別 専攻 科 学年 第 生 男 ・ 女 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 〒 住 現 住 所 所 入寮可否 連絡先 電話番号 〒 電話番号 入学料免除申請 授業料免除申請 健康 健康状況 連 帯 保 証 人 ・ ・ ・ やや健康・ 無 無 不健康 （やや健康又は不健康の場合その状況を記入する） 氏 名 生年月日 続柄 職 業 住 所 電話番号 〒 年 月 日 続柄 家 族 状 況 （ 同 一 世 帯 の 家 族 ） 有 有 就 学 者 以 外 の 者 入寮希 望理由 （詳細 に） 風水害 等に遭 った場 合、被害 の状況 名 年齢 職 業 勤 務 先 年間所得額（税込み） 万円 会社員・パート・自営業・ 農林水産業・無職・その他 会社員・パート・自営業・ 農林水産業・無職・その他 会社員・パート・自営業・ 農林水産業・無職・その他 会社員・パート・自営業・ 農林水産業・無職・その他 父 母 続柄 就 学 者 （ 本 人 除 く ） 氏 氏 名 年齢 万円 万円 万円 在学校名（専修学校・各種学校別） 国・公・私立 （専専・専高・各種） 国・公・私立 （専専・専高・各種） 国・公・私立 （専専・専高・各種） 国・公・私立 （専専・専高・各種） 学年 通学状況 自宅･自宅外 自宅･自宅外 自宅･自宅外 自宅･自宅外 2015 ○「入寮希望申請書（入寮選考調書） 」記入上の注意事項 １．選考調書は、平成２７年４月１日現在の状況を記入してください。 ２．入寮可否連絡先は、必ず連絡がとれる電話番号を記入してください。 ※選考結果の順番に入寮許可者へ連絡するため、大学が示した時間帯に応答できないと、後 順位の入寮許可者及び次点者への連絡に支障を来すので、注意してください。 ３．連帯保証人は、父又は母とし、いない場合は、叔父、叔母の順で記入してください。 ４．家族状況欄で、除く就学者の職業欄には該当する箇所にマルをしてください。 年間所得額（パート収入、年金、雇用保険等含）については、平成２６年分の金額を記入して ください。 （万円未満切り捨て） なお、同一人で２種類以上の所得があるときは合計せずに区別して記入してください。 平成２７年１月以降に就職又は転職した者については、収入見込みの金額を記入してください。 ５．就学者の在学学校名は、国、公、私立の該当箇所にマルをし、正式名称を記入してください。 なお、進学等で未決定の場合は、予定学校名を記入しその横に「（予定）」と記入してください。 専門学校に在学する者は、 （ ）内にある該当箇所にマルをしてください。 ※専専（専修専門） 、専高（専修高等）、各種（各種学校）を示す。 ６．入寮希望理由は、必ず記入してください。 ７．風水害等の被害状況については、平成２５年度中に災害に遭った場合に記入してください。 2015 給 住 所 氏 名 職 種 給与支給（見込）額 支 給 月 与 見 込 証 明 書 （賞与 金 有・無） 額（円） 支 給 月 平成 年1月 平成 年7月 平成 年2月 平成 年8月 平成 年3月 平成 年9月 平成 年4月 平成 年 10 月 平成 年5月 平成 年 11 月 平成 年6月 平成 年 12 月 賞 与 賞 合 金 額（円） 与 計（円） 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 会社名 印 2015 無職・無収入の申し立て書 平成 北海道教育大学副学長（函館校担当） 申立者氏名（自署） 年 殿 印 申請者本人との続柄 入寮希望申請にあたり、私は現在 無職・無収入であることを申し立てます。 月 日
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