※太ワクの中をすべて記入してください（不明な点は，施設にご相談ください） ※□欄は，該当するものに×を記入してください※介護保険被保険者証の写しを添付してください 指定介護老人福祉施設入所申込書 フ リ ガ フクセン ナ 氏 入所を希望される方の氏 名 福泉 生 年 月 日 入所を希望する者 現 住 タロウ 保 険 者 名 保険者となる市町村名をご記入ください 名をご記入ください。 太郎 被保険者番号 ０ 明・大・昭 ７年 １月 （郵便番号 － ） 893 0067 １日（ 75 ０ ）歳 電話番号（ ０ １ ２ ３ ０ ７ ２ ５ 性 別（ 男 ・ 女 ） 0994 － 42 － 0808 ） 所 鹿屋市大浦町１４０２８番６ 住民票に記載されている住所をご記入ください。 ■要介護認定を受けている 認定状況 ＜申込日現在の介護度＞ 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） ＜認定有効期間＞ 平成 ＊＊年 □区分変更申請中（平成 年 ＊＊月 月 ＊＊日から平成 日申請） ＊＊年 □更新申請中（平成 ＊＊月＊＊日まで 年 月 日申請） □要介護認定を受けていない 介護保険証に記載された内容 をご記入ください □認 定 申 請 中（平成 世帯状況 年 月 日申請） □同居家族がいない（一人暮らし） ■同居家族がいる 入所を希望する □介護する者がいないため。 理 ■介護する者が「高齢」，「障害」，「疾病」等により十分な介護が困難なため。 由 □介護する者が就労していることから，十分な介護が困難なため。 該当するものは ■居住環境の事情により，十分な介護が困難なため。 すべて選んで □施設や病院等から退所等を求められているが，受け入れが困難なため。 ください。 □その他 介護老人福祉施設 悠々 施設長 殿 貴施設に入所を希望するため，申し込みます。 また，貴施設が入所判定に使用する目的で，居宅介護支援事業者等から情報提供を受けることに ★必ず捺印をお願いします 同意します。 平成 ＊＊年 （申込者） ＊＊月 押印無き物は無効です ＊＊日 住 所 氏 名 鹿児島県鹿屋市大浦町 14028 番 6 福泉 花子 印 （続柄） 妻 提出者（連絡先） 氏名：福泉 桃 〒： － 住所： 同 上 続柄：長女 日中に連絡が取れる連絡先を お願いいたします。(携帯等) 電話番号：０００－００００－００００ ※太ワクの中をすべて記入してください（不明な点は，施設にご相談ください） ※□欄は，該当するものに×を記入してください ◎介護者・家族等の状況 氏 続柄 名 ※ 入所申込みに対する家族の同意等は備考欄に記入してください。 入所 希望者と 年齢 住 所 電 話 備 考 同居 70 妻 家 福泉 ・ 別居 花子 0994-42-0808 鹿屋市大浦町 14028 番 6 同意 同居 族 55 長女 構 53 長男 次郎 同 上 鹿児島市＊＊24 番地 2 上 同意 099-***-1234 同意 092-***-5678 同意 別居 成 梅 次女 同 ・ 別居 同居 ・ 桃 同居 ・ 50 福岡市＊＊町 8 一親等以内の親族を記入して下さい。 別居 一親等以内の親族がいない場合は、兄弟・姉妹・ 同居 ・ 別居 甥・姪等を記入して下さい。 フ リ ガ ナ フクセン モモ 名 福泉 桃 氏 ／ 疾病 □ 健康状態 年 齢 本人との関係 55 備 考 長女 <具体的に> 介護される方の疾病等があればご記入ください □健康 □介護する者が要介護状態のため，介護困難な状態である ／ 仕事や入所希望者以外の人の看病等があり，介護困難な状態である □ 主 <具体的に> ○○商店に常勤(8 時間勤務)勤務しており、母も介護中である。など た 介護の状況 □多少介護は可能であるが，常時の介護は困難な状態である 該当する場合の記入例です。 る <具体的に> 高校生の子供がおり、部活の引率で外出の機会が多い。 介 □介護可能な状態である 護 介護の場所 介 護 歴 ／ 自宅 □ □病院又は介護老人保健施設 平成元年 ８月頃から介護している 者 □随時あり（氏名 （期間：約 １８年） 介護協力者がいる場合の記入例です。 ／ なし □ 介護協力者 □その他の施設に入所中 （福泉 花子） □常時あり（氏名 続柄 （姪） 続柄 [食事や排せつのこと，その他介護をしている上で困っていることなど] 飲み込みが悪く詰まりやすい。 オムツの中に手をいれたりします。 意 見 など、介護している上で困っていることを記入して下さい。 ） ） 入所希望者名 福泉 太郎 ◎入所希望者の状況 □他の施設や医療機関に入っている 病院等に入院している方 ・施設名又は医療機関名： ・所 在 地： ・ＦＡＸ： 三種類のうちいずれか一つに記入して下さい。 ・電話番号： － － ・入 所 又 は 入 院 時 期：平成 14 年 － － 9 月から入所（入院）している。 ・施設や医療機関から退所（退院）を求められているか。（ いる ・ いない ） □以前，指定介護老人福祉施設に入所していたが，医療機関に入院するため退所した サービス等の利用状況 ・入 所 し て い た 施 設 名： ・所 在 ・電話番号： 地： － － ・退 所 し た 時 期：平成 ・ＦＡＸ： 年 月 － － 退所 以前、特別養護老人ホームに入所していた方 ■在宅で介護保険の居宅サービス（訪問・通所系サービス及び短期入所）を受けている 入所希望者の状況 ・居宅介護支援事業所 事業所名：○○○居宅介護支援事業所 住 所：○○市○○町○○番地 電話番号：００００－００－００００ ・介護支援専門員（ケアマネジャー） 氏名： 居宅 三郎 ※居宅サービス等が充分に受けられない理由など特にありましたらお書きください。 現在在宅サービス(通所サービス等)を受けながら生活されている方。 該当する場合の記入例です。 □他施設又は医療機関に入所・入院中であるが，退所後，行き場がない 住宅の状況 （理由）（自宅が古くなり、取り壊し中 など） ■段差・手すり・浴室・トイレ・居室の広さなどが介護に適さず，住宅改修も困難である （理由）住んでいる家の住宅改修が困難か否か(経済的状況も含む) 借家、市営・県営住宅の為改修困難 等 □認知症の症状はない 認知症の状況 ■認知症の症状がある （具体的な症状を詳しく書いてください） 目を離すといつの間にか外に行っている。 オムツを交換しようとすると拒否する。 夜中に目が覚めて大声を出す。 など、具体的な症状を書いて下さい。 ※太ワクの中をすべて記入してください（不明な点は，施設にご相談ください） ※□欄は，該当するものに×を記入してください □経管栄養 入所希望者の状況 医 療 □胃ろう □在宅酸素 □インシュリン注射 ご家族かソーシャルワーカー・担当ケ □その他（ ） アマネージャーがご記入ください。 ＜現在療養中の病気・特記事項等＞ （主治医・担当者でも可） の 状 況 （病 院 名） ××病院××科 （医 師 名） ○○ （住 ○○市○○町○○番地 ○○ 医師 主治医 所） （電話番号） ００００－００－００００ 担当介護支援専門員氏名 担当介護支援専門員記入欄 居宅 事業所名 次郎 連絡先電話番号 ○○○居宅介護支援事業所 ００００－００－００００ 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅰ ・ Ⅱ ａ ・ Ⅱ ｂ ・ Ⅲ ａ ・ Ⅲ ｂ ・ Ⅳ ・ Ｍ 必ず、入院・入所中のソーシャルワーカーか 担当ケアマネージャーに記入してもらってくださ 障害高齢者の日常生活自立度 Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２ い。 居宅サービス利用率 ％（直近３ヶ月の平均） 意見等 記入漏れがあると入所申し込みが無効になるこ ともありますのでご注意ください。 入所申込書受付日 平成 年 月 日 入 所 決 定 日 平成 年 月 日 施 当施設・担当者が記入します。 設 記 入 欄
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