火薬類 保 安 手 帳 従事者手帳 交付申請書 平成 年 月 日 都道府県火薬類保安協会長 殿 手帳の種類 保 安 手 帳 ・ 従 事 者 手 帳 １ 講習受講により交付 手帳の申請区分 ２ 交付申請のみにより交付 フ リ ガ ナ 。「 注 ¨ フ リ ガ ナ は 前 つ め で 姓 と 名 の 間 は 一 枠 空 白 と す る 」「。」 〃 氏 名 印 生 年 月 日 男 ・ 女 〒 日生 月 確実にのりづけ して下さい。■ - 現 住 所 TEL （ ） 種 類 免 状 及 び 免 許 交付年月 日及び交 付番号■ 甲 種 火 薬 類 取 扱 保 安 責 任 者 免 状 昭 ・ 平 年 乙 種 火 薬 類 取 扱 保 安 責 任 者 免 状 日 昭 ・ 号 平 月 第 年 〒 発 破 技 士 免 許 日 昭 ・ 号 平 月 第 知事 交 付 者 年 月 第 労働局長 労働基準局長 知事 印 及び所在地 TEL （ ） FAX （ 保安手帳交付申請者で、現に有効 手 帳 交 付 の 年 昭・平 年 手 帳 な従事者手帳を所持している者■ 手帳交付の指定協会 県 番 号 （ 手 帳 交 付 番 号 。 受講 年 月 日 平 年 月 年 従 第 号 交付 年 月 日 日 平 ） 月 保安教育講習次回受講期限日 日 平 記 事 ） 申 請 者 は 記 入 し な い こ と 保 ・ 従 １．記載要領 裏面の記載要領を熟読の上記載して下さい。 ２．添付書類等 日 号 所属事業所名 ※ は 一 字 と す る 年 昭 ・ 平 写真貼付箇所 １．免状又は免許の写 ２．写真２葉（縦４㎝、横3.5㎝）内１葉はこの申請書に貼付して下さい。 年 12 月 31 日 様式等の記入について 1． フ リ ガ ナ （イ）カタカナで記入して下さい。 （ロ）濁点「゛」、半濁点「゜」は一字として記 入して下さい。 （ハ）姓と名の間は一枠空白として下さい。 例． ヤ マ タ ゛ 姓 ２． 生 年 月 日 及 び 他 の 年 月 日 シ゛ロウ 空白 名 昭・平・のところは該当するものを ○で囲んで下さい。 年月日については算用数字で記入して下 さい。 例． 昭・平・ 1 2 年 0 6 月 0 9 日 空白となるところは ０でうめる ３． 性 別 男・女 どちらかに○をつけて下さい。 ４． 手 帳 交 付 番 号 保・従のところは該当するところを○で 囲んで下さい。 例． 保・従 0 1 第 様式２の都道府県 コードNo.記入 ５． そ の 他 0 0 2 3 6 号 空白となるところは ０で埋めること ①正確に、楷書で、はっきりと記入して 下さい。 ②数字の記入は算用数字を使用しますが、 特に〝 〟は に、 に夫々誤 り易いので必ず〝 〟と書いて下さい。
© Copyright 2024 ExpyDoc
