【申込先】 〒949-8292 新潟県中魚沼郡津南町大字下船渡戊585番地 津南町役場総務課企画財政班 行 TEL：025-765-3112 FAX：025-765-4625 MAIL：[email protected] （様式第1号） 津南町ふるさと支援まちづくり寄附金申込書 平成 年 月 日 津南町長 上村憲司 様 私は津南町に「津南町ふるさと支援まちづくり寄附金」を申し込みます。 申 込 者 〒 住所 － 氏名 TEL MAIL 1．希望する寄附金の使いかたに寄附額を記入してください。 No. 使いかたのメニュー ① 高齢者にやさしいまちづくり ② 豪雪でも安心して暮らせるまちづくり ③ 風土・文化・自然を守るまちづくり ④ 観光・交流でにぎわうまちづくり ⑤ 子育てのしやすいまちづくり ⑥ 町長にまかせる 活 用 方 法 寄附額（円） 敬老式の開催に要する予算 老人クラブの活性化に要する予算 要援護世帯の除雪に要する予算 一般住宅克雪化の改修に要する予算 苗場山麓ジオパークの環境保全に要する予算 日本名水百選龍ヶ窪の環境保全に要する予算 夏冬のまつりやひまわり広場の開催に要する予算 大地の芸術祭の運営に要する予算 放課後児童の健全な育成に要する予算 子ども医療費の助成に要する予算 町長が必要と考える事業や施策に要する予算 合 計 0 ２．寄附の方法について、希望する項目に『☑』を記入してください。 □ 郵便振込（振込手数料はかかりません。） □ 現金書留（50万円までのお取り扱いになります。郵送料は申込者のご負担となります。） □ 直接持参（津南町役場総務課企画財政班までお越しください。） ３．謝礼品について、希望する項目に『☑』を記入してください。（1万円以上の寄附に限ります。） □ 謝礼品カタログに掲載のある名産品等（詳細はホームページをご覧ください。寄附後に謝礼品カタログを郵送します。） □ 町内の商店や事業所等で利用可能な商品券（詳細はホームページをご覧ください。寄附後に商品券を郵送します。） □ 謝礼品を受け取らない 4．ワンストップ特例（寄附金税額控除に係る申告特例）申請書が必要な方は『☑』を記入してください。 □ ふるさと納税ワンストップ特例（寄附金税額控除に係る申告特例）申請書を希望する ※ご記入いただいた個人情報は、寄附金の事務以外に利用することはありません。
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![平成28年度普通徴収該当理由書 [PDF：555.2KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007954005_1-3b531430130ae007b17b8a8fd35d869b-250x500.png)
