「請求者の氏名」の欄は、認定請求者の自筆により署名してください。（その場合は押印の省略は 可能です。なお、認定請求者の自筆でなくワープロ・ゴム印等の場合は、押印が必要です。 ※ ただし、自筆による記入が困難な場合については、任命権者等による代筆も可能ですが、そ の際は、認定請求者の同意を得た上で代筆した旨の書面(様式不問)を添付してください。 所属長へ提出する日を記 入してください。 様式第１号 ＊認定 番号 公務災害認定請求書 大阪府と記入してください。 請求年月日 被災時の所属部局課係名 等を記入してください。 任命権者単位で記入してく ださい。 請求者の住所 ○○市○○町○○丁目○○番地 下記の災害については、公務により生じたも のであることの認定を請求します。 災害発生時における満年 齢を記入してください。 共済組合員証・健康保険組合員証記号番号 さか た 大 阪 ろう 太 郎 本 人 ○○市立○○小学校 ○○ 第 1 2 3 4 5 号 レ □男 被 災 ふ り が な 氏 職 名 おお 名 太 郎 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日生（ ○○ 歳） □常 勤 □常勤的非常勤 前 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日（ ○曜日 ）午 ○時○○分ごろ 後 災害発生の日時 災害発生の場所 ○○市立○○小学校 る 傷 給食調理場 病 名 左親指 項 負傷の場合はその原因とな った事故の発生した日を、 疾病の 場合は 、医師の 診 断によつて発症が確定した 日を記入します。 □女 ろう 技術職員 (給食調理員) 関 事 た レ 員 す さか 大 阪 職 に ㊞ 所属部局・課・係名（電話 ○○－○○○○） ○○市教育委員会 １ 負傷の原因となった事故の 発生した場所を、また疾病 の場合等で場所が特定で きない場合は不明と記入し ます。 おお 名 被災職員との続柄 所属団体名 具体的な職種も記入してく ださい。 ふりがな 氏 共済・健保証番号を記入し てください。 該当する□にレをしてくださ い。 ※ 再任用短時間勤務は 「再任用」、任期付短時間 勤務は「任期付短時間」と 記載し、□常勤的非常勤 にレをしてください。 平成○○年○○月○○日 地方公務員災害補償基金 大阪府 支部長 様 切創 傷病の部位及びその程度 1 週間の通院加療 ＊ 受 理 平成 年 月 日 ＊ 平成 認 ＊ 通 知 平成 年 月 日 年 月 日 定 □公 務 上 □公 務 外 〔注意事項〕 診断書に記載された傷病 名を記入してください。 部位及びその程度を記入し てください。 １ 請求者は、＊印の欄には記入しないこと。 また、該当する□に 印を記入すること。 ２ 「職名」の欄には、職 員 が 災害を受けた当時の職名を、例えば自動車運転手、車掌、守衛、主事、技師、教論、 船員、用務員、作業員、巡査、消防士等と記入すること。 ３ 「2 災害発生の状況」又は「＊5 任命権者の意見」の欄の記入に当たって別 紙 用 紙 を用いるときは、本 欄 に は 「別紙のとおり」と記入し、その別紙について所属部局の長の証明を受け、又は任命権者の意見の記入を求め ること。 （注 1）行政手続法における標準処理期間の「任命権者における処理期間」については、その起算日が窓口において請求を受理した日となるの で、請求年月日の記載漏れがないよう注意するとともに、記載された請求年月日と窓口で現実に受理した日が異なるときは、請求年月日 の修正を求めるか請求書の欄外に窓口で受理した日を記載するか受付印を押すなどしてください。 （注 2）認定請求書上の各日付については、前後するなどの誤りのないよう注意してください。 ①災害発生の日時 ≦ ②診断書の発行日 ≦ ③請求年月日 ≦ ④所属部局長の証明年月日 ≦ ⑤任命権者の意見年月日 私は前記日時・場所において同僚の○○さんと二人で、本日の献立の (だれが) (いつ) (どこで) 公務遂行性 シチューに入れるジャガイモを切る作業に従事していましたところ、 ２ (なにを) まな板が水でぬれていたため手がすべり、誤って包丁で左手親指を 災 (なぜ) (どうした) 害 切ってしまいました。 発 すぐに学校長に報告したのち、養護教諭の○○先生に応急処置をして 公務起因性 災害発生状況 は、様々なケー スがあるため、本 事例は「給食調 理員」の一般的 なケースを記載 しています。 記載にあたって は、災害発生状 況に応じて、い わゆる 5W1H を 念頭におき、専 門用語等は注釈 をつけるなどし、 詳細を具体的に 記入してくださ い。 災害発生後にとった措置の 概要を付記してください。 生 もらい帰宅しました。 の 当日はたいしたこともないと考え、そのままにしていましたが、翌日に 状 なって再び出血したので、自宅付近の○○病院で受診したところ、別添 況 診断書のとおり診断されました。 長 の 証 明 平成○○年○○月○○日 所 所属部局の 名 在 地 ○○市○○町○丁目○番地 称 ○○市立○○小学校 長の職・氏名 校長 4 ※ 記入しきれない場合 は、別紙を用いて記入 しても結構です。 1 及び 2 については、上記のとおりであることを証明します。 *3 所 属 部 局 の 添付する資料名 ○ ○ ○ ○ ⇒ 公印(公印がない場合 は私印で可) 印 レ レ □診断書 □現認書又は事実証明書 □交通事故証明書 □第三者加害 レ 報告書 □時間外勤務命令簿の写 □出勤簿の写 □見取図 □経路図 □関係規程 □定期健康診断記録簿の写 □既往歴報告書 □X 線写真 □写真 □示談書 □その他 * 5 任 命 権 者 の 意 見 災害発生日と療養開始日が 異なる場合はその理由を記 入してください。 1 0 該当する□にレをしてくだ さい。 地方公務員法第 6 条の規定 による任命権者が意見を付し てください。 なお、判断が難しい場合は、 事前に相談してください。 9 本件については、公務上の災害と考える。 平成○○年○○月○○日 任命権者の職・氏名 ○ ○ 市 教 育 委 員 会 ⇒ 公印 印 ４「＊5 任命権者の意見」の欄中 には、下記の９種類の区分番号を記入すること。 1 義務教育学校職員 2 義務教育学校職員以外の教育職員 3 警察職員 4 消防職員 5 電気・ガス・水道事 業職員 6 運輸事業職員 7 清掃事業職員 8 船員 9 その他の職員 ５「＊5 任命権者の意見」の欄中 には、下記の 16 種類の区分番号を記入すること。 01 医師・歯科医師 02 看護師 03 保健師、助産師 04 その他の医 療 技 術 者 05 保育士・児童自立支援専 門員・寄宿舎指導員等 0 6 船 員 07 タイピスト・キーパンチャー 08 電話交換手 09 調理員 10 道路補 修員 11 特 別 支 援 学 校 教 員 1 2 特 別 支 援 学 校 教 員 以 外の教育公務員 13 警察官 14 消防吏員 15 清掃業務員 16 その他の職員 ６「請求者の氏名」の欄は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができる。
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