宝くじお申込書（郵送／ファックス用）ローマ字ブロック体で明確にご記入ください。宝くじお申し込み枚数 / TICKET ORDER 回に 1 枚 15 豪ドル x Lottery No. ボーイズタウン宝くじ第または毎回枚を No. of Ticket 枚を申し込みます。 No. of Ticket 回分申し込みます。 No. of Lottery 宝くじの名義人およびお届け先 / REGISTER NAME AND DELIVERY ADDRESS 名前（□ Mr / □ Mrs / □ Miss / □ Ms）名前 Fist Name 苗字 Surname 住所 Address 郵便番号 Postcode 国名 Country 電話番号 Phone ファックス番号 Fax E メール Email 宝くじをギフトとして贈る場合 / GIFT TICKET INSTRUCTIONS □ 宝くじを上記に送ってください。（SEND TO ABOVE ） □ 宝くじを下記の申し込み者に送ってください。（SEND TICKETS TO BUYER ）次のギフトカードを同封してください。 □ 誕生日 Birthday □クリスマス Christmas □その他 Others （）お申し込みご本人詳細 / BUYERS DETAIL 名前（□ Mr / □ Mrs / □ Miss / □ Ms）名前 Name 苗字 Surname 住所 Address 郵便番号 Postcode 国名 Country 電話番号 Phone ファックス番号 Fax E メール Email MMIM-02 お支払い詳細 / PAYMENT DETAILS □ Bankcard □ Mastercard □ Visa □ Amex □ Diners 合計金額 AU$ Total カード番号（クレジットカード番号は明確にご記入ください） Card No. 豪ドルカード有効期限 Expiry Date 月 / □ イージーオーダー（EASY ORDER）取りやめの通知をするまで毎回クレジットカードに上記金額をチャージしてください。 □ プリペイド（PREPAID）今回のみクレジットカードに上記金額をチャージしてください。カード名義人ご氏名 Cardholder's Name お申し込み用紙の返送先 / RETURN FORM BoysTown, GPO Box 2469, Brisbane Q 4001 Australia 海外より +61 7 3367 0642 カード名義人ご署名 Cardholder's Signature 年