日本化学療法学会雑誌投稿原稿整理番号（学会側で記入）：＃タイトル

日本化学療法学会雑誌投稿原稿整理番号（学会側で記入）：＃
タイトル：
日付：西暦
年
月
日
筆頭著者氏名：
日本化学療法学会雑誌に投稿するにあたり、日本化学療法学会雑誌投稿規定項目９．
（４）の 3）、4）、5）、6)の定めるところにより、下記の書類を提出致します。
a.
b.
c.
d.
他誌への重複投稿をしていないことに関する著者の誓約書（署名捺印）
著者ならびに共著者の同意書（署名捺印）
掲載された原稿の版権は学会に帰属することの著者の同意書（署名捺印）
利益相反申告書（署名捺印）
日本化学療法学会雑誌投稿原稿整理番号（学会側で記入）：#
【他誌への重複投稿をしていないことに関する著者の誓約書】
タイトル：
筆頭著者氏名：
上記投稿原稿の日本化学療法学会雑誌掲載にあたっては邦文で書かれたものでそ
の内容は他の学会誌等に未発表のもの、新知見を含んでいることを原則とし、ここに
あらためて原稿の内容が国内外を問わず他誌に未発表のものであることを誓います。
筆頭著者署名：
（日付：西暦
印
年
月
日）
日本化学療法学会雑誌投稿原稿整理番号（学会側で記入）：#
【著者ならびに共著者の同意書】
タイトル：
筆頭著者氏名：
上記論文の日本化学療法学会雑誌掲載にあたり、投稿規定の 9．(4)． 4）著者ならびに共著者
の同意書（署名捺印）を提出することに従い、その内容について筆頭著者を含め共著者全員の同
意が得られていることを証明するため、著者全員の自著署名ならびに捺印をし、同意書としてこ
こに提出致します。
（日付：西暦
年
月
日）
1.
印 2.
印
3.
印 4.
印
5.
印 6.
印
7.
印 8.
印
9.
印 10.
印
11.
印 12.
印
13.
印 14.
印
15.
印 16.
印
(不足する場合には本用紙をコピーしてお使い下さい)
日本化学療法学会雑誌投稿原稿整理番号（学会側で記入）：#
【日本化学療法学会雑誌に掲載された原稿の版権に関する同意書】
タイトル：
筆頭著者氏名：
上記論文の日本化学療法学会雑誌掲載にあたり、投稿規定の 9．（4）．5）掲載され
た原稿の版権は学会に帰属することの著者の同意書（署名捺印）を提出することに従
い、上記原稿の内容について、「日本化学療法学会雑誌」に掲載された際には、その
内容のすべての版権が日本化学療法学会に帰属することについて、ここに同意致しま
す。
筆頭著者署名：
（日付：西暦
印
年
月
日）
【注
意】COI 自己申告書は著者全員が１枚ずつご提出ください。
日本化学療法学会雑誌投稿原稿整理番号（学会側で記入）：#
【 COI 自己申告書】
投稿年月日（申告日）：
年
算出期間※ ：
年
月
月
日〜
日
年
月
日まで
著者名：
論文タイトル：
※投稿時から遡って１年間
（筆頭及び共著者は算出期間内での発表内容に関係する企業・組織または団体との COI 状況を記載）
項
目
①企業・組織または団体の役員、顧問職など
で、１つの企業・団体からの報酬額が年間
100 万円超
②株式の利益
１つの企業から年間 100 万円超、あるいは当
該株式の 5％超を保有
該当の
状況
有・無
有・無
③特許権使用料
１つにつき年間 100 万円超
有・無
④講演料
１つの企業・団体から年間合計 50 万円超
有・無
⑤原稿料
１つの企業・団体から年間合計 50 万円超
有・無
⑥研究費・助成金などの総額
１つの企業・団体からの研究経費を共有する
所属部局（講座、分野あるいは研究室など）
に支払われた年間総額が 200 万円超
⑦奨学（奨励）寄付などの総額
１つの企業・団体からの奨学寄付金を共有す
る所属部局（講座、分野あるいは研究室など）
に支払われた年間総額が 200 万円超
有であれば、企業名等を記載
有・無
有・無
⑧企業などが提供する寄付講座に所属
有・無
⑨旅費、贈答品などの受領
１つの企業・団体から年間５万円超
有・無
（本 COI 申告書は論文掲載後２年間保管、不採用および取下時には返却されます。
）
著者署名：
㊞

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