出光・JOMO・コスモガソリンカード会員申込書

出光・ＪＯＭＯ・コスモガソリンカード会員申込書
私は、岐阜県学校生活協同組合指定の日通商事ガソリンカードの申し込みを致します。
所属コード
所
属
名
市
郡
組合員コード
ﾌﾘｶﾞﾅ
出光
姓
自宅住所
印
JOMO
コスモ
印
JOMO
コスモ
印
名
TEL
(
)
ﾌﾘｶﾞﾅ
－
出光
姓
名
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
(ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名
等詳しく)
TEL
組合員コード
(
)
ﾌﾘｶﾞﾅ
－
出光
姓
(ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名
等詳しく)
コスモ
〒
組合員コード
自宅住所
JOMO
ﾌﾘｶﾞﾅ
(ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名
等詳しく)
自宅住所
学校
名
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒
TEL
(
)
－
１．ガソリンカードはお一人３枚まで発行出来ます。必要枚数分をご記入下さい。
＊組合員名・自宅住所のフリガナも忘れずにご記入下さい。
２．毎月の利用明細書をご自宅に郵送しますので、自宅住所は必ずご記入下さい。
３．コスモｶｰﾄﾞの発行には、本人確認が必要となりますので、免許証または保険証のコピーを同封し下さい。
受
生協使用欄
付
日
入
力
日
カード発行日

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