インターネットおまかせパックBiz 解約依頼書 20 年月日 20

インターネットおまかせパックBiz 解約依頼書
FAX送付先
『インターネットおまかせパックBiz 契約条項』に基づき、本サービスの解約を申し込みます。
契約課金センター
※ ご記入いただきました個人情報につきましては、サービス解約に伴う本人性確認の
ために使用いたします。
※ お客様の個人情報の取り扱いについては下記URLでご確認をお願いいたします。
0120‐998‐694
http://www.otsuka-shokai.co.jp/privacy
本依頼書は全ての項目をご記入ください。記入漏れがありますと解約手続きをお受けできない場合があります。
20　年　月　日
記入日
解約希望月
お客様番号
20
年
月末
ご解約は毎月10日締め（FAX到着分）当月末解約です。11日以降の到着分については
翌月末の解約となります。また、前月以前に遡ってのご解約はできません。
「ご利用開始のお知らせ」に記載のWから始まる
10桁の番号をご記入ください。
W
契約責任者
組織名
印
組織の代表印（実印）
をご捺印ください
記入者
〒
住所
都道
府県
市区
郡
TEL
FAX
インターネットおまかせパックBizを完全解約する（インターネット接続等がご利用いただけなくなります）
*標準提供の自社ドメインサービス、オプション提供のアルファメール、アルファオフィスは別途解約手続きが必要です。
他のインターネットおまかせパックBizメニューに契約変更する（別途新規のご契約が必要です）
解約区分
※下記は移行する場合にチェックを入れてください
いずれかにチェック
を入れてください
→
契約変更に際し、標準提供の自社ドメインサービスも新規契約に移行する
インターネットおまかせパックBizは解約し、プロバイダ契約「αWeb」のみ継続利用する ※2
固定IP1で保守セット価格を適用させる際の
対象GW保守契約書番号
M
※2：αWebを継続して利用するにあたり、「αWebインターネット接続サービス利用契約約款（http://www.alpha-web.jp/yakkan/ に掲載）」
の条件に同意頂く必要があります。上記約款に同意の上、継続利用にチェックを入れてください。
αWebのご利用料金につきましては、後日送付される「お支払い案内通知」にてご確認ください。
※ インターネットおまかせパックBizで標準提供している自社ドメインサービスの解約、オプション提供している
「アルファメール」「アルファオフィス」の解約には、別途各サービスの解約依頼書が必要となります。
※ インターネットおまかせパックBizのオプションで提供している「アルファメール」を継続利用される
場合、パック価格が適用外となり、基本月額料金が以下の通りとなります。
アルファメール
アルファメール
アルファメール
アルファメール
アルファメール
アルファメール
アルファメール
注意事項
プレミア50G
プレミア100G
プレミア100A
プレミア200A
プレミア500A
プレミア1000A
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2,000円／月（税別）
3,000円／月（税別）
6,000円／月（税別）
24,200円／月（税別）
44,200円／月（税別）
104,200円／月（税別）
204,200円／月（税別）
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2,800円／月（税別）
3,800円／月（税別）
6,800円／月（税別）
25,000円／月（税別）
45,000円／月（税別）
105,000円／月（税別）
205,000円／月（税別）
※ 請求明細の表記が変更となり、「インターネットおまかせパック」の文言が無くなります。
【弊社記入欄】
契約課金センター
本部受付
本部承認
記入者
社員CD
記入者
社員氏名
IOパック取り直し
先の契約書番号
M
＊ IOパックを取り直す場合、取り直す新しい契約の契約書番号を上記に記入してください。
2015.01.22　株式会社大塚商会

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