同意書ご記入要領 東京都私的病院厚生年金基金 同 意 書 ご 記 入 要 領 下記要領で同意書のご提出をお願い申し上げます。 １． 貴事業所に基金加入員の１／３以上の人数で構成された労働組合がない場合 ① 事業主の同意書 ② 加入員の同意書 ・加入員氏名は自筆に限ります（ゴム印及びパソコン等での印字は使用不可）。 ・押印は認印で構いません。 ・外国籍の方は、捺印欄にサインをお願いします。 １枚当り２０人まで記入可能です。職場が複数に及ぶ場合は、同意書用紙をコ ピーして、それぞれの職場毎にご作成いただくことも可能です。 ２．貴事業所に基金加入員の１／３以上の人数で構成された労働組合がある場合 ① 事業主の同意書 ② 加入員の同意書 ・加入員氏名は自筆に限ります（ゴム印及びパソコン等での印字は使用不可）。 ・押印は認印で構いません。 ・外国籍の方は、捺印欄にサインをお願いします。 ・労働組合に加入されている方も加入員の同意書は必要です。 １枚当り２０人まで記入可能です。職場が複数に及ぶ場合は、同意書用紙をコ ピーして、それぞれの職場毎にご作成いただくことも可能です。 ③ 労働組合の同意書 【注意事項】 １．事業主および労働組合同意書に記載の人数は、作成時点での数値でご記入ください。 ２．提出率１００％を目標としています。加入員様の同意書もきめ細かくご対応ください。 ３．同意書は整い次第、できるだけ３種類セット（労働組合なし事業所は２種類）で基金事 務局へご提出ください。 ① 事業主同意書 平成 年 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 (事業所番号) 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 印 事業主の同意について 上記事業所の事業主として、以下の事項について通知します。 １．東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のため の厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条 第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による 改正前の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定 の認可申請(※)をすることについて、事業主として同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」に 係る認可申請 ２．１．について、当事業所の加入員に同意を求めたところ、 加入員 名中、 名の同意があったことを証明します(同意書別添) ３．加入員の３分の１以上で組織する労働組合・・・ 有 ・ 無 (該当する方を〇で囲んでく ださい。 「有」で加入員の３ 分の１以上で組織する労働 組合の場合、 「労働組合の同 意について」のご提出も必 要となります。) 以 上 ②－1 加入員同意書(1 枚目) （ 平成 枚中１枚目） 年 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 同 意 書 東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための 厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条第１ 項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による改正前 の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定の認可申 請(※)をすることについて、同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」 に係る認可申請 全加入員数 名 内同意者数 名 事 業 所 名 事業所所在地 NO 氏 名 印 NO １ 11 ２ 12 ３ 13 ４ 14 ５ 15 ６ 16 ７ 17 ８ 18 ９ 19 10 20 ※自筆にて署名・捺印をお願いします。 外国籍の方は、捺印欄にサインをお願いします。 氏 名 印 ②－２加入員同意書(2 枚目以降) （ 平成 枚中 年 枚目） 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 同 意 書 東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための 厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条第１ 項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による改正前 の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定の認可申 請(※)をすることについて、同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」 に係る認可申請 事 業 所 名 事業所所在地 NO 氏 名 印 NO １ 11 ２ 12 ３ 13 ４ 14 ５ 15 ６ 16 ７ 17 ８ 18 ９ 19 10 20 ※自筆にて署名・捺印をお願いします。 外国籍の方は、捺印欄にサインをお願いします。 氏 名 印 ③労働組合同意書 平成 年 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 労働組合の 所 在 地 名 称 代表者名 印 労働組合の同意について 東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための 厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条第１ 項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による改正前 の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定の認可申 請(※)をすることとについて、下記事業所に所属する加入員で構成されている労働組 合として同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」に 係る認可申請 （注）加入員 名中、当労働組合員数は 名です。 記 (事業所番号) 事 業 所 名 事業所所在地 以 上 ① 事業主同意書記入例 平成 年 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 (事業所番号) １２３４ 事業所所在地 中央区ＸＸＸＸ３‐２‐１ 事 業 所 名 称 ●●●株式会社 事 業 主 氏 名 代表取締役 ●● ●● 印 事業主の同意について 上記事業所の事業主として、以下の事項について通知します。 １．東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のため の厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条 第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による 改正前の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定 の認可申請(※)をすることについて、事業主として同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」に 係る認可申請 ２．１．について、当事業所の加入員に同意を求めたところ、 加入員 ６名中、 ６名の同意があったことを証明します(同意書別添) ３．加入員の３分の１以上で組織する労働組合・・・ 有 ・ 無 (該当する方を〇で囲んでく ださい。 「有」で加入員の３ 分の１以上で組織する労働 組合の場合、 「労働組合の同 意について」のご提出も必 要となります。) 以 上 ② －１加入員同意書(1 枚目)記入例 （ 2 枚中１枚目） 平成 年 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 同 意 書 東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための 厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条第１ 項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による改正前 の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定の認可申 請(※)をすることについて、同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」 に係る認可申請 事 業 所 名 全加入員数 ６ 名 内同意者数 ６ 名 ●●●株式会社 事業所所在地 東京都中央区ＸＸＸＸ３－２－１ NO 氏 名 印 NO １ 鈴木 太郎 印 11 ２ 佐藤 次郎 印 12 ３ 田中 花子 印 13 ４ 斉藤 アン 印 14 ５ エージェント スミス ｻｲﾝ 15 ６ 16 ７ 17 ８ 18 ９ 19 10 20 ※自筆にて署名・捺印をお願いします。 外国籍の方は、捺印欄にサインをお願いします。 氏 名 印 ②－２加入員同意書(2 枚目以降)記入例 （ ２枚中 ２枚目） 平成 年 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 同 意 書 東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための 厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条第１ 項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による改正前 の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定の認可申 請(※)をすることについて、同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」 に係る認可申請 事 業 所 名 ●●●株式会社 事業所所在地 東京都中央区ＸＸＸＸ３－２－１ NO 氏 １ 山田 名 印 NO 三郎 印 11 ２ 12 ３ 13 ４ 14 ５ 15 ６ 16 ７ 17 ８ 18 ９ 19 10 20 ※自筆にて署名・捺印をお願いします。 外国籍の方は、捺印欄にサインをお願いします。 氏 名 印 ③労働組合同意書記入例 平成 年 月 日 東京都私的病院厚生年金基金 理事長 須藤 祐司 殿 労働組合の 所 在 地 名 称 代表者名 東京都文京区×－×－× ●●●従業員組合 ●● ●● 印 労働組合の同意について 東京都私的病院厚生年金基金が、公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための 厚生年金保険法等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第５条第１ 項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第１条の規定による改正前 の厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）附則第３２条第１項の規定の認可申 請(※)をすることとについて、下記事業所に所属する加入員で構成されている労働組 合として同意します。 （※）代行返上手続きのうち「返上認可日以後の代行部分の期間（将来期間分）の返上」に 係る認可申請 （注）加入員 ６名中、当労働組合員数は ５名です。 記 (事業所番号) 事 業 所 名 事業所所在地 １２３４ ●●●株式会社 東京都中央区ＸＸＸＸ３－２－１ 以 上
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