現場代理人及び主任技術者等選任（変更）通知書 平成 年 月 日 （あて先）宇 都 宮 市 長 受注者 住 所 氏 名 印 ○ 次のとおり現場代理人及び主任技術者又は監理技術者を選任（変更）しましたので通 知します。 １ 工事名等 工 事 名 工事場所 宇都宮市 契約年月日 平成 年 月 日 工 平成 年 月 日 期 請負代金額 ２ ∼ 平成 年 月 円 主任（監理）技術者 現場代理人 氏 名 主任技術者又は . （ （生 年 月 日） ３ . ） 施工形態区分 直営 主 任 技 術者 一部下 請 下請け総額 ３千万円未満 下請け総額 ３千万円以上 氏 技術者区分 全て自社施工 監 理 技 術者 監 理 技 術 者 の 顔 写 真 を 貼 付 主任技術者又は監理技術者 ※ 日 名 技術職員資格 （生 年 月 日） 区分コード （ . . ） （ . . ） 実 務 経 験 業種コード又は 資格者証番号 ただし，建築一式工事の場合は，下請け総額３,０００万円を４,５００万円とする。 （注） １ 施工形態区分欄は，該当する箇所を○で囲むこと。 ２ 監理技術者の場合は，監理技術者資格者証の写し（表裏とも）を添付すること。 ３ 現場代理人及び主任（監理）技術者と受注者との雇用関係が確認できるもの（健康保 険証の写し等）を添付すること。ただし，監理技術者資格者証で確認できる場合は， この限りでない。 ４ 土木一式工事又は建築一式工事で，専門技術者を置いた場合は，別紙で通知すること。 【記載例】 現場代理人及び主任技術者等選任（変更）通知書 契約日 現場代理人及び主任技術者等選任（変更）通知書 平成２３年５月☆ ☆ 日 （あて先）宇 都 宮 市 長 受注者 住 所 宇都宮市○○丁目○番○号 株式会社○○○○ 氏 名 代表取締役 ○○ ○○ 印 次のとおり現場代理人及び主任技術者又は監理技術者を選任（変更）しましたので通知します。 １ 工事名等 工 事 名 道路築造工事（分割１号） ･契約書と同じく記載 工 事 場 所 宇都宮市○○町 契約年月日 平成２３年５月☆☆日 工 平成２３年５月□□日 期 請負代金額 ∼ 平成２３年１０月△△日 １０５，０００，０００円 主任（監理）技術者 ２ 現場代理人 氏 ○○ 名 （生 年 月 日） （昭和○○．○○．○○） ・該当するものを○で囲むこと ３ ○○ ・資格コードを記入 主任技術者又は監理技術者 施工形態区分 直 営 全て自社施工 技術者区分 主任技術者 氏 名 （生 年 月 日） ○○ ○○ （昭和○○．○○．○○） 下請け総額 ３千万円未満 一 部 下 請 下請け総額 ３千万円以上 技術職員資格 区分コード 実務経験 業種コード 又は資格者 証番号 １１３ ・実務経験の 場合は２桁 のコード 監理技術者 ※ただし，建築一式工事の場合は，下請け総額３，０００万円を４，５００万円とする。 （注） １ 施工形態区分欄は，該当する箇所を○で囲むこと。 ２ 監理技術者の場合は，監理技術者資格者証の写し（表裏とも）を添付すること。 ３ 現場代理人及び主任（監理）技術者と受注者との雇用関係が確認できるもの（健康保険証の 写し等）を添付すること。ただし，監理技術者資格者証で確認できる場合は，この限りでない。 ４ 土木一式工事又は建築一式工事で，専門技術者を置いた場合は，別紙で通知すること。
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