届出種別 給 健康保険出産手当金支給申請書 ８ （ 回目） ① 被 保 険 者 証 の 記 号・番 号 ② 被 保 険 者（申 請 者）の 氏 名 及 び 印 ③ 生 年 月 日 （フリガナ） ㊞ 被 保 − ④ 被保険者（申請者） の 現 住 所 ⑤ 事 業 所 平成 年 月 日 − − 名 険 ⑥ 資格を取得した年月日 平 成 年 月 日 ⑦ 標 準 報 酬月額 ⑧ 出 産 予 定 年 月日 平 成 年 月 日 ⑨ 出 産 年 月 日 平成 年 月 日 千円 者 が ⑩ 出 記 入 す 産 児 の 多胎（五児） 数 ⑪ 出 産のため休んだ 平 成 年 月 日から 期 間（申 請 期 間） 平成 年 ⑫ 上記⑪の期間に報酬を受けましたか または 今 後 受 けられます か 月 報酬を 日間 日まで 今後報酬を 受けない 受けられない ⑬ 上記⑫で「受けた」（今後受ける）と 平成 年 月 日 から 答えた場合、その報酬額とその報酬 平成 年 月 日 まで る 支払の基礎となったまたはなる期間を 日間 記 入 し て く だ さ い と ⑭ 入 院 出 産また は 入 院 外 出 産 の 別 ⑮ 入し入 した院 て場を く合し だのて さみ出 い記産 こ ろ 円 入院外分べん 入院した医療施設の名称 入院した医療施設の所在地 入 院 し た 期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 日間 ※在籍者（お勤めの方）は、必ずこの欄へ記入してください。 委任状の欄 ⑯ （事業所名） 本申請に基づく保険給付金に関する受領を に委任します。 安 田 日本興亜健康保険組合 御中 平成 年 月 日 被 保 険 者 住所 （申 請 者） 氏名 ㊞ 振込金融機関の欄 ※在籍者（お勤めの方）以外の方は、必ずこの欄へ記入してください。 ⑰ 銀行コード 信組 当座 支店コード （フリガナ） 口座番号 口座名義 受 付 日 付 印 （ア）労 務 に 服 さ な か っ た 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで （イ） 給与体系 日間 月給 （ウ）出勤は○、有給休暇は△、公休は公、欠勤は／ 、休職は休で記入してください 日給 （時給含む） 出勤 有給 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 日 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 日 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 日 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 日 事 業 主 自 年 月 日 至 年 月 日 日間 が 支払額 （エ）上記に記入した期間 を含む賃金計算期間 の賃金支払状況を記 明 入してください 証 す る （オ）労務に服さなかった期間に対して、 賃金を支払いました（ます）か？ 日額 支払月日 円 円 月 日 円 円 月 日 円 円 月 日 円 円 月 日 はい ・ いいえ と こ ろ ●賃金計算方法（欠勤控 除計算方法等）につい て記入してください （カ）上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 − 住所 事業主 氏名 − − （キ） 出産者氏名 （ク） 出産予定年月日 （コ） 出産児の数 （シ） 入院した期間 平成 年 月 日 （ケ）出 産 年 月 日 平成 年 月 日 単胎 ・ 多胎 （ 児） （サ）生産または死産 生産 ・ 死産 （妊娠 週） 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 日間 （ス）入 院 費 用 の 別 健 保 ・ 自 費 ・ 公 費 ・ その他（ ） （ セ ）上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 − 医 療 施 設 の 所 在 地 医 療 施 設 の 名 称 医師または助産師の氏名 − − 安田日本興亜健康保険組合 医 師 ま た は 助 産 師 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ
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