パッケージ工業健康保険組合 ǩ ķ Ǭ ķ 出産年月日出産予定年月日平成年月日 Ǯ ķ 平成年月日 ǰ ķ 正常出産または異常出産の別生産または正常・異常生産・死産（妊娠ヵ月）医死産の別師 ǲ ǳ ķ ま ķ た平成年月日から健保・公費は入院して出産したときは、入院費用の別日間助自費・その他産その期間平成年月日まで師が ķ Ǵ 意出生児の数単胎・多胎（児）見を ǵ ķ かうえのとおり相違ありません。平成年月日くとこ住所〒ろ職名（）氏名電話（局）番 ķ 減額期間期間自 ķ 全部不支給期間自 ※ ķ 不支給（産前法定外）期間自 ķ 不支給（産後法定外）期間自 Ċ 支 ķ 払支払区分金融金融機関 Ċ 機 ķ 関コードの ķ 欄口座番号 1：振込 2：当地払 ¥ ķ 預金種別年月日年月日年月日年月日至至至至 1：普通 2：当座 3：通知 5：貯蓄年月日日数年月日日数年月日日数年月日日数 Ƕ ķ 銀行金庫農協金額本店支店口フリガナ座名義 Ƿ ķ 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。受平成年月日被保険者住所取（請求者）氏名代理 ķ Ǻ ķ フリガナ委任者と代理人との関係人代理人のの氏名と印欄 ķ 郵便番号代理人 ķ の住所住所コード Ċ 社会保険労務士の提出代行者印 Á フリガナ送信（被保険者への注意事項）ア、①、および②は、健康保険の被保険者証に記載されています。イ、③の年号および⑫は、それぞれ該当する文字をマルで囲んでください。エなお、　は、請求書を提出するとき現在までのことを、「受けた」、「受けない」に、また、将来のことを「受けられる」、「受けられない」にわけて二つの事項をマルで囲んでください。ウ、出産前に請求する場合は、⑪欄に出産予定日を記入してください。エ、出産手当金は、女子被保険者が出産のため事業所の勤務を休んだことにより賃金が受けられない場合に支給されるもので、出産の日（出産の日が出産予定日より遅れた場合においては出産予定日）以前 42 日（多胎妊娠の場合においては 98 日）目から出産の日後 56 日目までの期間を限度として支給されます。なお、出産の当日は、出産の日以前の期間に含まれます。オ、証明書等が外国語で記入されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文を添付してください。カ、⑧の被保険者の印は、被保険者が自ら署名する場合には不要です。（事業主への注意事項）ソキ、　は、「現在までにも、また将来も支給しない」と記入してください。ク、被保険者の資格を喪失した後の期間にかかる請求であるときは、事業主の証明は必要ありません。（医師または助産師への注意事項）テトニヌケ、　、　、　および　の欄は、それぞれ該当する文字をマルで囲んでください。トコ、　の「死産」をマルで囲んだ場合は、妊娠何ヵ月の死産であるかを当該欄に付記してください。ツおよび　以外の証明については、ナニサ、出産育児一時金請求書と同時にこの意見書を記入する場合は、　、記入を省略しても結構です。（共通する注意事項）シ、訂正したところは、各記入者の氏名のわきに押した印と同じ印を訂正印として押してください。ス、印はハッキリと押し、印漏れのないようにしてください。サシセナセ、⑬、⑭、　、　、　および　の期間の計算は、両端を入れて間違いなく計算してください。たとえば 6 月 13 日から 6 月 19 日までは 7 日間となります。（添付書類）ソ、請求期間にかかわる締日の翌日から締日までの賃金台帳（写）と出勤簿又は、タイムカードの（写）を添付してください。なお、一部賃金の支払いがある場合は、欠勤控除の算出式も余白や別紙にご記入ください。