バリアフリーマップ施設情報記入用紙 バリアフリーマップ施設情報記入用紙（ 公衆トイレ等 施設情報記入用紙（公衆トイレ トイレ等） 別紙、「書き方と解説」 解説」を参考にして 参考にして、 にして、該当する 該当する項目 する項目すべてについて 項目すべてについて、 すべてについて、ご記入お 記入お願いします。 いします。 記入者名 TEL フリガナ 施設名 施設区分 分類番号 適合証の交付 － 有 無 施 設 の 営業内容 概 郵便番号 要 電話番号 〒 営業時間 - 住所 ＦＡＸ番号 曜日～ 曜日 ： ～ ： 曜日～ 曜日 ： ～ ： 定休日 ホームページアドレス 駐 一般駐車場 有 ・ 無 ※どちらかに○を付けてください 車 車いす専用駐車場 有 ・ 無 ※「有」の場合のみ → の問を回答 場 駐車可能台数 → 台 駐車場の屋根 → 有 ・ 無 車いすで本体建物までの移動 → 可 ・不可 ※通路に段差等があれば不可 本体建物までの通路の屋根 → 有 ・ 無 ※車いす駐車場から本体建物 出 段差 有 ・ 無 入 スロープ 有 ・ 無 口 スロープの傾斜 → 長さ ※通常は段差(無)ならスロープ(無) cm 高さ cm 自動ドア 有 ・ 無 誘 総合受付 有 ・ 無 導 受付までの点字ブロック 有 ・ 無 ※通路～出入口～受付・案内板 案 点字案内板 有 ・ 無 ※点字や触知板による施設案内 内 昇 エレベーター 有 ・ 無 降 乗車定員 → 人 設 音声案内 → 有 ・ 無 備 点字表示 → 有 ・ 無 低い位置の操作盤 → 有 ・ 無 ※車いす使用者への対応 ストレッチャーの乗入れ → 可 ・不可 ※寝台が入れるスペースがあるか エスカレーター 有 ・ 無 屋内階段の手すり（３つから選択） 有 ・ 階段がないため不要 ・ 無 その他昇降設備 有 ・ 無 -1- ※車いす用電動リフトなど ト 一般用トイレ イ 箇所数（必ず記入してください） レ 男性用トイレ 有 ・ 無 → ※下記の多目的トイレ以外のもの 共用 箇所 男 箇所 女 箇所 （共用トイレのみの場合は、こちらに記入してください） 洋式便器（有の場合個数を記入） 有（ 個） ・ 無 様式便器の手すり → 有（ 個） ・ 無 車いす使用者の利用可 → 有（ 個） ・ 無 手すり付き小便器 有（ 個） ・ 無 子どもでも使える小便器 有 ・ 無 子ども用便座 有 ・ 無 ベビーベッド 有 ・ 無 ベビーチェア 有 ・ 無 簡易オストメイト設備 有 ・ 無 ※手すり、内部ｽﾍﾟｰｽ ※一般の床置き式小便器で可 女性用トイレ 洋式便器（有の場合個数を記入） 有（ 個） ・ 無 様式便器の手すり → 有（ 個） ・ 無 車いす使用者の利用可 → 有（ 個） ・無 子どもでも使える小便器 有 ・ 無 子ども用便座 有 ・ 無 ベビーベッド 有 ・ 無 ベビーチェア 有 ・ 無 簡易オストメイト設備 有 ・ 無 多目的トイレ 有 ・ 無 箇所数（必ず記入してください） → 共用 設置場所 → 各階 車いすで回転できる内部スペース → 有 ・ 無 大人用ベッド → 有 ・ 無 ベビーベット → 有 ・ 無 ベビーチェア → 有 ・ 無 子ども用小便器 → 有 ・ 無 子ども用便座 → 有 ・ 無 オストメイト設備 → 有 ・ 無 荷物置き場 → 有 ・ 無 ※一般の床置き式小便器で可 ※車いす回転ｽﾍﾟｰｽ、手すり、手洗い 箇所 男 ・ ※手すり、内部ｽﾍﾟｰｽ （ 箇所 女 箇所 ）階 ※「無」の場合は一般用トイレ ※一般の床置き式小便器で可 配慮事項 ※トイレについて、上記項目の他に配慮されている事項がありましたら記入してください。 -2- 通 車いす用公衆電話 有 ・ 無 信 難聴者用公衆電話 有 ・ 無 ※音量を調節できる電話 設 ファックスの利用 有 ・ 無 ※公衆ﾌｧｯｸｽなどの常備 備 （聴覚障害者が利用可能） そ 建物内の車いすでの移動 の 移動範囲（４つから選択）→ 可 ・不可 建物全体 ・ １階のみ ・ １階一部のみ ・ ２階以上の一部 他 貸出用車いす 有 ・ 無 の 貸出用ベビーカー 有 ・ 無 設 手話で会話ができる人 有 ・ 無 備 授乳室 有 ・ 無 おむつ替えのできる場所（トイレ以外） 有 ・ 無 託児室 有 ・ 無 キャッシュコーナー 有 ・ 無 車いすでの利用 → 可 ・不可 視覚障害者の利用 → 可 ・不可 車いす利用者が利用できる飲食店 店名、主な営業内容等 ※段差がなくスムーズな移動 有 ・ 無 →（ ） 主 最寄りのバス停・駅等の名称 （ ） な 交通機関名 （ ） 交 駅及びバス停留所等から建物までの状況 通 建物までの距離 機 車いすでの通行が困難な場合の理由（以下から選択） 関 ｍ 段差 ・ 階段 ・ 不整地 ・ 急な坂道 ・ 囲い ・ その他（ ） 敷 同一敷地内に複数の建物がある場合の移動（複数の建物がない場合は記入不要） 地 車いす使用者の建物間の移動 可 ・不可 ※建物間に段差がないなど 視覚障害者の誘導設備 有 ・ 無 ※建物間の点字ブロック施設など の 状 況 特 ※施設整備だけでなく、サービス面も含め、特に配慮されていることがありましたら記入してください。 記 事 項 -3-
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