大阪芸術大学大学院 平成27年度 出願書類 出願書類は大学院ホームページにＰＤＦデータにして掲載していますので、不足する場合はＡ4縦用紙に 出力して使用することができます。 〔副票（A）、入学検定料振込依頼票（B）、入学検定料領収書（C）を除く。〕 大学院ホームページ URL http://www.grad.osaka-geidai.ac.jp 出願書類 記入上の注意 （１）出願書類等記入上の注意事項 ①記入にあたっては黒または青のペン書き、 ワープロ等の場合は黒色を使用すること。 ②各出願書類の記入欄に必要事項を楷書で明瞭に記入すること。 ③年号の記入に際しては、指定以外は和暦、西暦の両方を記入し、西暦は、 （ ）書きで記入すること。 ④出願書類のうち、入学志願票・履歴書、研究計画書、論文要旨、入学資格（出願資格）審査願、職務内容報告 書をワープロ等で作成する場合は下記の要領で作成すること。 ｉ. 各様式の項目の順に作成し、該当項目がない場合は「なし」と記載し省略しないこと。 ｉ ｉ. Ａ４縦用紙横書き４０字×３０行とし、左側に3cmの余白をあけること。 ｉ ｉ ｉ．作成した書類の様式番号を上端右側に記入すること。 ｉ ｖ. 複数の頁にまたがる場合は、各頁の下端中央に頁番号を入れ、上端右側に氏名を記入すること。 （２）入学志願票・履歴書（様式１） ①志願者氏名の旧姓欄 各種証明書等が旧姓で発行される場合、旧姓を記入すること。 （本人であることが証明できる書類を添付すること。） ②年齢 平成27年4月1日現在の満年齢を記入すること。 ③現住所 志願者と確実に連絡を取ることができる、郵便番号、住所（○○様方）、電話番号を正確に記入し、電話 呼出しの場合は「呼」を付記すること。 ④学歴欄 高等学校卒業後の学歴について学校名、入学・卒業の年月を年次順に記入すること。 外国における学校教育を受けた者は、全ての学歴について所在国名および正規の修業年限も記入するこ と。研究生の在学歴がある場合は、その期間も記入すること。 ⑤職歴等欄 勤務先、職名、非常勤職でも研究に関係するもの等を年次順に記入すること。 在職年数欄の〔 〕内に入学後の予定（例：在職、休職、退職、未定等）を記入すること。 ⑥賞罰・特記事項・研究業績等欄 学会・社会における活動状況、指導経験について記入すること。 （３）提出作品等添付用紙（様式3−1）および提出作品等申告用紙（様式3−2） ①提出作品はすべて「提出作品等添付用紙」 （様式3−1） ・ 「提出作品等申告用紙」 （様式3−2）に記入の上、 搬入時もしくは出願時に提出すること。詳細は、学生募集要項の各領域別試験内容を参照のこと。 （ポートフォリオ、スケッチブック等提出作品すべて必要。） ②作品名または題目等欄 提出作品、論文等の題目（副題目名含）を記入すること。 ③作品等の種類欄 提出作品等の種類（ＣＤ−ＲＯＭ等）、 また論文（写）を提出する場合は「論文」と記入すること。 ④作品のサイズ・材質欄 作品のサイズを縦、横、高さの順、映像作品は時間を記入すること。 ⑤作品搬入方法欄 業者委託の場合は、業者名、電話番号を記入すること。 ⑥作品等返却欄 返却時の記入欄の為、提出時は記入しないこと。 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 （様式1） 入 学 試験種別 一 般 選 抜 入 学 試 験 該当項目に○印を 付けること。 社会人特別選抜入学試験 課程・専攻 研究領域 該当項目に○印を 付け、志願する 研究領域を記入の こと。 願 票 受験番号《大学記入欄》 《大学記入欄》 博士課程〔前期〕 （芸術制作専攻） 研究領域 博士課程〔前期〕 （芸術文化学専攻） 研究領域 博士課程〔後期〕 （芸術専攻） 研究領域 デ ザイン 芸術制作研究分野 志 志願する専門を囲むこと。 デ ザイン 、器 楽 研究領域志願者 のみ記入のこと。 器 楽 デザイン 写 真 ピアノ 管弦打楽器 〔 木管 ・ 金管 ・ 弦 ・ 打 〕 （ 志願する専門を囲むこと。 ※管弦打楽器志願者は、 〔 学 生 番 号 学部 （本学出身者のみ） フ リ ガ 大学院 − ） 〕内のいずれかに○印を付け、 （ 専攻科 − ）内に楽器名を記入すること。 研究生 − − 別 性 ナ 志願者氏名 男 （旧姓 ・ 女 ） FAMILY NAME GIVEN NAME 外国籍の場合は国籍を記入のこと。 アルファベット （大 文 字） 生 年 月 日 和暦（西暦） フ リ ガ （ ）年 月 日生 平 成 2 7 年4月1日現 在 （満 歳） ナ 〒 − 志願者現住所 （通知等送付先） TEL フ リ ガ （ ） （ 携帯 ） ナ 〒 − 緊急連絡先 TEL 国 公 私 （ ） 大 立 大学大学院 最 終 学 歴 学 和暦（西暦） 楷書で明瞭に記入すること。 裏面も必ず記入すること。 学 学 （ 部 研究科 科 コー ス・専 攻 ）年 月 卒業・修了（見込） 履 歴 書 平成 年 月 日現在 教育課程 学校名（所在国名） 〔正規の修業年限〕 入学・卒業の年月 入学 学 歴 ︵ 外 国 に お け る 学 校 教 育 を 受 け た 者 は 、 全 て の 学 歴 に つ い て 記 入 す る こ と 。 ︶ 初等教育 （小学校） 年 月 （ 国） 卒業 年 月 入学 中等教育 （中学校） 年 月 （ 国） 〔 年〕 卒業 年 月 入学 中等教育 （高等学校） 年 月 （ 国） 〔 年〕 卒業 年 月 入学 高等教育 （大 学） 年 月 （ 国） 〔 年〕 卒業 年 月 入学 高等教育 （大 学 院） 年 月 （ 国） 〔 年〕 修了 年 月 年 月 （ 国） 〔 年〕 年 月 年 月 （ 国） 〔 年〕 年 月 年 月 （ 国） 計 勤務先・研究機関等 （職 名） 職 歴 等 ･ 賞 罰 特 記 事 項 研 究 業 績 等 〔 年〕 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ･ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 〔 年〕 年 月 〔 年〕 在職年数〔入学後の予定（在職･退職等）〕 （ ） 年 〔 〕 （ ） 年 〔 〕 （ ） 年 〔 〕 （ ） 年 〔 〕 在 職 期 間 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 （様式２） 研 究 計 画 書 受 験 番 号《大学記入欄》 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 課程・専攻 研究領域 該当項目に○印を 付け、志願する 研究領域を記入の こと。 博士課程〔前期〕 （芸術制作専攻） 研究領域 博士課程〔前期〕 （芸術文化学専攻） 研究領域 博士課程〔後期〕 （芸術専攻） 研究領域 フ リ ガ ナ 氏 名 ※字数制限（学生募集要項参照） に注意すること。 研究課題 研究概要 1 2 受験番号《大学記入欄》 3 4 作 品 等 添 付 用 紙 添付用 提 出 （提出作品に添付すること。 ） （様式３−１） 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 試 験 種 別 フ リ ガ ナ （該当項目に○印を付けること｡） 受験番号《大学記入欄》 一 般 選 抜 入 学 試 験 氏 名 社会人特別選抜入学試験 課 程・専 攻 研究領域 該当項目に○印を付け 志 願 す る 研 究領域を 記入のこと。 博士課程〔前期〕 （ 芸術制作専攻） 研究領域 博士課程〔前期〕 （ 芸術文化学専攻） 研究領域 博士課程〔後期〕 （ 芸術専攻） 研究領域 大 学 学 部 大学院 研究科 出身大学名 学 科 コース 専 攻 作 品 名 または 題 目 等 平成（西暦） （ ）年 月制作 （注）・この用紙は、提出する作品等ごとに作成し添付すること。 ・枚数が不足する場合、必要枚数をコピーすること。 切 り 取 り 出 作 品 等 申 告 用 紙 申告用 提 （出願時に出願書類と共に提出すること。 ） （様式３−２） 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 試 験 種 別 フ リ ガ ナ （該当項目に○印を付けること｡） 受験番号《大学記入欄》 一 般 選 抜 入 学 試 験 氏 名 社会人特別選抜入学試験 課 程・専 攻 研究領域 該当項目に○印を付け 志 願 す る 研 究領域を 記入のこと。 博士課程〔前期〕 （ 芸術制作専攻） 研究領域 博士課程〔前期〕 （ 芸術文化学専攻） 研究領域 博士課程〔後期〕 （ 芸術専攻） 研究領域 作 品 名 または 題 目 等 平成（西暦） （ ）年 月制作 作品等の種類 作品のサイズ ･材質 作品搬入方法（該当する方法を囲むこと。） 本 人 業者委託 業者名 TEL （ ） 作品等返却欄（提出時には記入しないこと。） 上記作品・論文について確かに返却を受けました。 平成 年 月 日 署名 （注）・この用紙は、提出する作品等ごとに作成し出願書類と共に提出すること。 ・枚数が不足する場合、必要枚数をコピーすること。 （様式4） 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 受 験 曲 目 表 〔器楽 志願者用〕 試験種別（該当項目に○印を付けること。） 課 程（該当項目に○印を付けること。） 一般選抜入学試験 博士課程〔前期〕 （ 芸術制作専攻） 社会人特別選抜入学試験 博士課程〔後期〕 （ 芸術専攻） フ リ ガ ナ 専 門（志願する専門を囲むこと。） ピアノ 氏 名 演奏 順序 受験番号《大学記入欄》 〔木管・金管・弦・打〕 管弦打楽器 （ ） ※管弦打楽器志願者は、〔 〕内のいずれかに○印を 付け、（ ）内に楽器名を記入すること。 曲 名 調性 ・ 作品番号 作 曲 家 演奏時間 原 語 1 邦 訳 分 原 語 2 邦 訳 分 原 語 3 邦 訳 分 原 語 4 邦 訳 分 原 語 5 邦 訳 分 （様式5） 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 試験種別（該当項目に○印を付けること。） 受 験 曲 目 表 〔声楽 志願者用〕 受験番号《大学記入欄》 課 程（該当項目に○印を付けること。） 一般選抜入学試験 博士課程〔前期〕 （ 芸術制作専攻） 社会人特別選抜入学試験 博士課程〔後期〕 （ 芸術専攻） フ リ ガ ナ 声 種 氏 名 作 曲 家 曲 名 調 性 演 奏 時 間 分 演 奏 時 間 合 計 （注１）オペラアリアは原語で記入すること。 例 作曲家：G.Rossini 曲 名：「Il Barbiere di Siviglia」 “Una voce poco f｀ a”Aria di Rosina （注２）演奏順に記入し、１曲ごとに線を引くこと。 秒 （様式6） 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 論 文 要 旨 試験種別（該当項目に○印を付けること。） 受験番号《大学記入欄》 一般選抜入学試験 社会人特別選抜入学試験 課程・専攻 研究領域 該当項目に○印を 付け、志願する 研究領域を記入の こと。 博士課程〔前期〕 （ 芸術制作専攻） 研究領域 博士課程〔前期〕 （ 芸術文化学専攻） 研究領域 博士課程〔後期〕 （ 芸術専攻） 研究領域 フ リ ガ ナ 氏 名 ※学生募集要項を参照の上、 該当者のみ提出のこと。 論文題目 1 2 （様式７） 受 験 番 号 《大学記入欄》 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 平成 年 月 日 入 学 資 格（ 出 願 資 格 ）審 査 願 大阪芸術大学学長 殿 この度、平成27年度大阪芸術大学大学院入学試験を受験いたしたく、 出願資格について下記のとおり審査願います。 記 試 験 種 別 （該当項目に○印を付けること。） 一 般 選 抜 入 学 試 験 社会人特別選抜入学試験 博士課程〔前期〕 （ 芸術制作専攻） 志願課程および専攻 博士課程〔前期〕 （ 芸術文化学専攻） （該当項目に○印を付けること。） 博士課程〔後期〕 （ 芸術専攻） 氏 名 印 ○ （捺印必須） （様式８） 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 課程・専攻 研究領域 該当項目に○印を 付け、志願する 研究領域を記入の こと。 職務内容報告書 受験番号《大学記入欄》 博士課程〔前期〕 （ 芸術制作専攻） 研究領域 博士課程〔前期〕 （ 芸術文化学専攻） 研究領域 博士課程〔後期〕 （ 芸術専攻） 研究領域 フ リ ガ ナ 氏 名 会社・団体名等 ※自営業の場合は、名称の末尾に（自営） と記入すること。 業種・事業内容 職種・職務内容 ※志願者自身が携わった職務内容について詳細に記述すること。 入学検定料の振込について 1. 入学検定料は、本学所定の「入学検定料振込依頼票（Ｂ）」を使用し、ゆうちょ銀行以外の金融機関で電信扱いにて振込むこと。 （博士課程後期受験者で本学大学院修了生および修了見込み者は、検定料免除） 2. ATM（現金自動預入支払機）の使用は認めません。 3. 現金や為替での受付は行いません。 4. 振込後、副票（A）の取扱銀行収納印欄に収納印があることを確認すること。 5. 銀行等の振込依頼票（B）への書きかえを依頼された場合は、必ず電信扱い振込用紙を使用し、必要事項を記入し振込むこと。 この場合でも副票（A） ・領収書（C）に収納印を受けること。 6. 入学検定料の納入期間は、出願期間と同様であるので出願最終日の振込みにあたっては納入遅れに特に注意すること。 （取扱銀行が切り離してください。） 大学提出 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 副 票（A） 振込 方法 《大学記入欄》 振 込 先 一般選抜入学試験 試験種別 社会人特別選抜入学試験 課程・専攻 研究領域 該当項目に○印 を付け、志願す る研究領域を記 入のこと。 博士課程〔前期〕 （芸術制作専攻） 博士課程〔前期〕 （芸術文化学専攻） 博士課程〔後期〕 （芸術専攻） 研究領域 研究領域 研究領域 フリガナ 性 別 男・女 氏 名 ・上半身脱帽正面向きで、 写 真 貼 付 欄 年 月 日 依 頼 日 受験番号 取扱銀行収納印 出願前3ヶ月以内に撮 影したもの （カラー写真） ・写真裏面氏名記入 ・縦3.5㎝×横3.5㎝ 裏面も必ず記入してください。 1 ︵ 取 扱 銀 行 が 切 り 離 し て 下 さ い 。 ︶ 受 預金種目 取 フリガナ 人 口座名 三井住友銀行 天王寺駅前支店 普通 口座 番号 電 信 扱 金 額￥ 千 領収書（C） 3 5 0 0 0 金 額 1529338 ◎三井住友銀行の本店及び支店を ご利用の場合、手数料は無料です。 （取扱店保管） 大 阪 芸 術 大 学 取扱銀行収納印 （注）試験種別コード・氏名フリガナを必ず打電してください。 試験種別コード 志 願 者 氏 名 ︵ 依 頼 人 現住所 ︶ 入学検定料 円 手数料 オオ サカ ゲイジュツ ダイ ガク ※1 控え 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 入学検定料振込依頼票（B） （検定料収納控） 該当項目に○印 を付けること。 本人 銀行用 平成27年度 大阪芸術大学大学院 芸術研究科 2 氏 名 フ リ ガ ナ 〒 TEL（ ） ※1 裏面を参照し、必ず記入してください。 志願者（依頼人）欄には志願者本人の氏名を記入してください。 − ︵ 取 扱 銀 行 が 切 り 離 し て 下 さ い 。 ︶ ￥35,000 氏 名 上記 の と お り 領収しました。 大阪芸術大学 取扱銀行収納印 （銀行切り取り線） 〈取扱銀行へのお願い〉 1 . 必ず1件ごとに打電してください。 2 . 赤線枠内は全て打電してください。 3 . 試験種別コード・氏名フリガナを必ず打電してください。 4 . 収納印は副票 （A） ・領収書 （C）にも押印してください。 （計3ヶ所） 〈志願者へのお願い〉 1 . 氏名フリガナ欄に必ず記入してください。 2 . 裏面の注意事項をよく読んで誤りのないように記入してください。 3 ※この領収書は志願者本人が大切に 保管してください。 志願者への注意 1. ゆうちょ銀行からの振込はできません。 2. 銀行等の振込依頼票への書き換えを依頼された場合は、 必ず電信扱振込用紙を使用し、 所定の必要事項を記入し振り込んでください。振込依頼人は志願者本人名とし、 氏名（フリガナ）の前に必ず試験種別コードを記入してください。 この場合でも副票（A）･領収書（C）に収納印を受けてください。 ○試験種別コードは次のとおりです。 入学試験種別コード表 試験種別コード 51 52 53 54 62 63 入 学 試 験 種 別 博士課程（前期） 一 般 選 抜 1 期入学試験（11月実施） 博士課程（前期） 社 会 人 特 別 選 抜 1 期入学試験（11月実施） 博士課程（前期） 一 般 選 抜 2 期入学試験（ 2 月実施） 博士課程（前期） 社 会 人 特 別 選 抜 2 期入学試験（ 2 月実施） 博士課程（後期） 一 般 選 抜 入 学 試 験（ 2 月実施） 博士課程（後期） 社 会 人 特 別 選 抜 入 学 試 験（ 2 月実施） デザイン 志願する専門を囲むこと 器 楽 デザイン 写真 ピアノ 管弦打楽器〔木管･金管･弦･打〕 （ ） 志願する専門を囲むこと ※管弦打楽器志願者は、〔 〕内のいずれかに○印を 付け、（ ）内に楽器名を記入すること。
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