診 療項目別診 療 明 細書 被保険者様 被保険者様へ ※動物病院様発行の診療領収明細書がない場合（領収証・レシートに診療費の内訳の記載がない場合）はこちらの書類をご作成ください。 ※領収証の原本が必要ですので、必ず一緒にご送付ください。 ※この用紙をコピーまたは弊社のホームページ（http://www.gardenssi.com/contractor/）からダウンロードして動物病院様へお持ちください。 ※内容ご記入に対し文書作成費用がかかる場合もございますが、文書作成費用につきましてはお客様のご負担となりますのでご了承ください。 ※領収証等の請求書類はご返却できませんので、必要に応じてコピー等で保管してください。 ※この用紙は１回の診療につき１枚の作成をお願いいたします。 被保険者様ご記入欄（必ずご記入ください） 被保険者様氏名 署名または捺印 ペ ッ ト 名 証 券 番 号 電 話 番 号 ちゃん 携帯電話または 日中のご連絡先 ー ー ー ー 動物病院様 動物病院様へ ガーデン少額短期保険（株）のペット保険加入者様がこの診療明細書をご持参の場合は、誠にお手数ではございますが、下記についてご記入 くださいますようお願い申し上げます。ご不明な点がございましたら、当社（0120-12-3839）までお問合せください。 ※ご記入内容の訂正につきましては、動物病院様のみとさせていただきます。その際訂正個所には、必ず訂正印をお願いいたします。 ※該当する項目名がある場合は○で囲んでください。無い場合は（ ）に記入してください。 動物病院様ご記入欄（必ずご記入ください） 治 療 開 始 日 西暦 年 月 日 発 病 日・受 傷 日 西暦 年 月 日 保険 対 象項目 診 察 料 治療 動 物 名 ちゃん ※詳しい症状をご記入ください 金 額（ 税 込 ） ￥ 初診料・再診料 傷 病 名（ 症 状 名 ） （ / ∼ / ）￥ 入 院・預 か り 料 入院期間 （ ）￥ 注射・輸液・輸血料 注射・点滴 保険 対 象 外 項目 金 額（ 税 込 ） 夜間/早朝等時間外診療費用・往診費用（加算部分） （ ） ￥ 預かり料・ホテル料 （ ） ￥ （ ）￥ ワクチン・フィラリア予防薬・ノミダニ予防薬 （ ） ￥ 予防処置・予防薬 皮膚・耳・眼・投 薬・薬 浴 （ ） ￥ （ ） ￥ 糞便・尿・血液・Ｘ線・皮膚・耳・眼 （ ） ￥ （ ）￥ （ ） ￥ 薬 （ ） ￥ 点眼・点耳・点鼻 （ ） ￥ 酔 料 （ ） ￥ 全身・局所 （ ） ￥ 手 術 料 そ の 他 処 置 料 （ ） ￥ 検 査 料 内 服 薬 外 用 麻 手 術日 （ 手 術 内 容（ / ） ￥ ） エリザベスカラー・割引 （ ） ￥ ① 小 計（ 保 険 対 象 ） 爪切り・肛門腺しぼり・耳掃除・歯石取り・歯切り フィラリア抗原検査・mｆ検査・健康時における各種検査 サプリメント・漢方薬・ビタミン剤等の健康食品 薬用シャンプー・イヤークリーナー 健康体への処置に伴う麻酔 去勢／不妊手術・停留睾丸・臍ヘルニア （ ） ￥ 療法食・文書料・トリミング・カウンセリング・割引 （ ） ￥ ￥ ② 小 計（ 保 険 対 象 外 ） ￥ ① + ② 税 込 総 合 計 額（ ）円 動 物 病 院 情 報 欄（ 必 ず ご 記 入く だ さ い ） 病院名 病院住所 電話番号 獣医師名 Ｈ513 捺印 ※必ずご署名、ご捺印ください。
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