参加申込書 - 北海道大学病院造血幹細胞移植推進拠点病院

申込締切：　2016年7月27日（水）
2016年度「造血幹細胞移植医療体制整備事業」
送信先：JTB北海道法人事業部内旅費業務センター
参加申込書
FAX： 011-232-3774／Mail： [email protected]
※3営業日以内にお申込完了メールを致します。お手元に届かない場合はご連絡下さい。
※お申込完了メールを受信できるよう、ドメイン「@jtbhrc.jp」の受信許可設定をお願いいたします。
2016年7月30日（土）
「第2回造血幹細胞移植拠点セミナー　造血幹細胞移植医療における妊孕性温存〜移植サバイバーのQOL向上を目指して〜」への参加を
以下のとおり申し込みいたします。
◆　参加者情報について　◆　ふりがな
氏名：
肩書き：
所属機関・部署名：
※必ずご記入ください。
TEL：
FAX：
（内線）
生年月日：
MAIL：
※必ずご記入ください。
性別：
男　・　女
お申込完了のご連絡を差し上げますのでお間違えの無いようにご注意願います。また、受信許可設定をお願いいたします(上記参照)。
@
交通費　要否　：　要　・　不要　宿泊費　要否　：　要　・　不要　*　交通、宿泊のお手配は各自で行ってください。
*　後日当学の旅費規程により計算し口座振替にてお支払いいたします。（勤務先所在地の市町村の中心駅からの支給です。）
*　交通費・宿泊費要の方は必ず、以下を全てご記入ください。（札幌市内からのご参加の方は旅費の支給はございません。）
◆　旅程について　◆
（旅費が「不要」の場合は以下は記入不要）
出張期間：
月　日
～
月　日
鉄道　・　航空機　・　バス
交通機関：
特記事項があればご記載ください。
備考：
***　詳細は別紙「お支払いについてのご案内書面」をご覧ください。　***
◆　旅費のお振込先について　◆　（旅費が「不要」の場合は以下は記入不要）
コード
金融機関：
店番号
本　店
支　店
出張所
店舗名：
預貯金種別：
銀　行
信用金庫
組合
普　通　・
当座預金
口座番号：
(カナ)
口座名義： (漢字)
今回の講演に際し、演者の方に尋ねてみたいこと、パネルディスカッションで取り上げて欲しいことがございましたら、下記にご記載下さい。
ご提出いただきました個人情報は、造血幹細胞移植医療体制整備事業に関する連絡、交通費等支給手続きにのみ使用いたします。　造血幹細胞移植推進拠点病院　北海道大学病院

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