別添 1 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス 介護サービスの種類 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 事業所の名称 あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり なし あり あり なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり あり あり あり あり あり あり あり あり なし なし なし なし なし なし なし なし なし あり なし あり あり なし なし あり あり あり あり なし なし なし なし あり あり あり なし なし なし 地 埼玉県蓮田市本町３番５号 蓮田オークプラザ 駅前温泉館 介護予防福祉用具貸与 特定介護予防福祉用具販売 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 在 蓮田オークプラザ 駅前温泉館 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 ＜地域密着型サービス＞ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 ＜居宅介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 所 埼玉県蓮田市本町３番５号 別添 2 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 特定施設入居者生活 介護費で、実施する サービス（利用者一 部負担※1） なし 個別の利用料で、実 施するサービス（利 用者が全額負担） 包含 ※2 都度 ※2 あり 備 考 料金※3（税抜） 介護サービス 食事介助 なし あり なし あり 排泄介助・おむつ交換 なし あり なし あり ― ― なし あり ○ 入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし あり ○ 1,500 円／回 週 3 回までは介護保険で提供し、希望により週 4 回目以上を実費で提供（消費税別途） 特浴介助 なし あり なし あり ○ 1,500 円／回 週 3 回までは介護保険で提供し、希望により週 4 回目以上を実費で提供（消費税別途） 身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし あり 機能訓練 なし あり なし あり 通院介助（協力医療機関） なし あり なし あり 通院介助（協力医療機関以外） なし あり なし あり 居室清掃 なし あり なし あり リネン交換 なし あり なし あり 日常の洗濯 なし あり なし あり 居室配膳・下膳 なし あり なし あり ― ― なし 買物代行（通常の利用区域） なし あり なし 買物代行（上記以外の区域） なし あり なし あり 役所手続き代行 なし あり なし あり 金銭・貯金管理 ― ― なし あり おむつ代 自己負担 保険給付＋加算給付 ○ 500 円／30 分 1 名につき（スタッフの交通費は実費負担）（消費税別途） ○ （月額に含む） 保険給付＋管理費 あり ○ （月額に含む） 食費 あり ○ （月額に含む） 毎週火曜日は管理費に含む（内、第 2 火曜日は買い物ツアー） 生活サービス 入居者の嗜好に応じた特別な食事 ○ 2,000 円/30 分 遠方（さいたま市等・30 分につき）（消費税別途） ○ 750 円/30 分 （消費税別途） ○ 5,000 円／月 （消費税別途） 健康管理サービス 定期健康診断 ― ― なし あり ○ （月額に含む） 管理費 年２回実施 健康相談 なし あり なし あり ○ （月額に含む） 管理費 生活指導・栄養指導 なし あり なし あり ○ （月額に含む） 管理費 服薬支援 なし あり なし あり ○ （月額に含む） 管理費 生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし あり 移送サービス なし あり なし あり 入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし あり 入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり なし あり 入院中の洗濯物交換・買物 なし あり なし あり 入院中の見舞い訪問 なし あり なし あり 入退院時・入院中のサービス 別添 3「有料サービスの一覧表」参照。上記以外の場合、役務費 （※交通費等を受領する有償運送は道路交通法違反となる） ○ （月額に含む） 管理費 500 円／30 分 1 名につき（スタッフの交通費は実費負担）（消費税別途） ○ （月額に含む） 管理費 ○ （月額に含む） 管理費 ○ 500 円／10 分×職員数＋実費＋消費税 ※1：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（1 割又は 2 割の利用者負担）※2： 「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含さ れる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入 する。※3：都度払いの場合、1 回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。 有料サービスの一覧表 項目 サ 健 ー 康 ビ ス 食 事 サ ー ビ ス 通院介助 内容 料金 一心会グループの場合 管理費に含む 遠方の場合・１名３０分につき ５００円（消費税別途） （ｹｱｽﾀｯﾌの交通費は実費負担） 朝食 ４００円（消費税別途） ご家族・ご友人等の食 昼食 事 夕食 ６００円（消費税別途） ８００円（消費税別途） 特別食 要望・予算による 居室使用（空室） ５，０００円（消費税別途） ご家族・ご友人等の宿 （寝具・リネン費含む・食費別） 泊（要予約） 入居者様同室使用 ２，０００円（消費税別途） （寝具・リネン費含む・食費別） サ ー ビ ス 生 活 相 談 財産管理や運用等 リビングサービス カウンター 外部業者の取次 生 活 サ ー ビ ス 書類作成時の援助 当施設が弁護士・税理士等ご紹介い 要相談 たします。 各種チケット手配 管理費に含む・チケットは実費 配車サービス 管理費に含む・車代は実費 新聞・雑誌等個人購入のもの 実費 郵便代 実費 電話代 管理費に含む 書類作成・公的書類の記入 ３０分７５０円（消費税別途） 確定申告等のお手伝い ワープロ代行・Ｂ５・Ａ４各１枚 ５００円（消費税別途） 金銭管理 寄託物として契約管理 ５，０００円／月（消費税別途） 規定外の入浴料金 週３回を超えた場合 １回／１，５００円（消費税別途） 買物代行 近辺（交通機関を利用しない場合） １，５００円（消費税別途） 遠方（さいたま市等・３０分につき） ２，０００円（消費税別途） 役 務 代 行 ＊ ビデオダビング 毎週火曜日は、管理費に含む（内、第 2 火曜日は買い物ツアー） １本につき 上記以外の場合、役務費 500 円／10 分×職員数＋実費＋消費税 ５００円（消費税別途）
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