記入例 - かつらぎ町

施設型給付費・地域型保育給付費等　支給認定現況届
子ども・子育て支援法では、施設・事業を利用している方に年1回の現況
受付
1　施設型給付費等の支給認定に際して、町長が、保育料の算定に必要な申請者や同居親族の課税・所得状況
届の提出を求めています。この現況届で家庭の状況や保育の利用を必
等の内容の報告を税務関係当局に求めることがあります。（子ども・子育て支援法第16条による）
2　申請書等に記載した事項の中で、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業者に
要とする理由に引き続き該当している事の確認を行います。
提供することがあります。
3　施設型給付費等は、申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。
4　申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。
※既に支給認定を受けている方はこの申請書を提出して下さい。
入力
確認
以上のことに同意の上、子ども・子育て支援法規則第9条第1項に定める施設型給付費等
の支給認定現況届を提出します。
（あて先）かつらぎ町長
現在入所の
施設名
申請日　平成　年　月　日
申請者名
（保護者名）
笠田　こども園・幼稚園・保育所（園）
フリガナ
キシュウ　サブロウ
申請児童名
紀州　三郎
フリガナ
キシュウ　イチロウ
紀州　一郎
保護者氏名
平成23年1月1日（5歳）
生年月日
Ｓ50年1月1日生
生年月日
かつらぎ町
紀州　一郎
性別
男・女
㊞
障害者手帳
□有
123-456-7890
電話番号
連絡先① 父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他
電話番号
連絡先② 父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他
〒649-7113
保護者住所
収受印
電話番号
連絡先③ 父携帯、母携帯、自宅、勤務先、その他
大字妙寺9876
※ 現在の認定区分が2号、3号認定で変更のない場合は①～②を記入して下さい。1号認定で変更のない場合は①のみ記入して
下さい。認定区分を変更される場合（1号認定から2号認定に変更の場合、また、2号認定で保育必要量を変更される場合は①
～②を記入して下さい。2号認定から1号認定に変更される場合は①のみ記入して下さい。）は「支給認定（変更・取消）申請書」
を併せて申請して下さい。
（
①申請児童の家庭の状況
ﾌﾘｶﾞﾅ
生申
氏　名
計請
の児
キシュウ　イチロウ
中童 1
紀州　一郎
心の
者
キシュウ　カナ
同 2
の
居
紀州　かな
番
号者
キシュウ　ジロウ
に
3
紀州　次郎
○ 申
を請
キシュウ　ダイスケ
付
4
児
紀州　大介
け
て童
キシュウ　サユリ
くを 5
紀州　さゆり
だ除
さく
い
6
（
年齢
父
41 歳
Ｓ50年1月1日
和歌山商事
□有
母
36 歳
Ｓ55年1月1日
海南建設
□有
兄
9 歳
Ｈ20年1月1日
小学生（3年）
□有
祖父 67 歳
Ｓ22年1月1日
無職
□有
祖母 66 歳
Ｓ23年1月1日
無職
□有
歳
年　月　日
）
）
生活保護法の
適用の有無
就労・通学・通園先の名称
申請児童
からみた続
柄
生年月日
要介護認
定、障害者
手帳
保護者が別居しているときは、単身赴任先、別居先住所
□有
□　離婚・死別・未婚（離婚、死別の場合　年　から）
✔
□　無　□　有（平成　年　月　日保護開始）
ひとり親の場合
□　別居（　年　月　日頃から）
その理由
【調停　□無　□有　】
✔
申請児童の在園児区分※1
□在園児はいない　□１人目　□２人目　□３人目以降
✔
小学1年生から小学3年生の兄姉の有無
□いる　□いない
✔
施設等※2を利用している小学校にあがる前の兄姉の有無 □いる　□いない
※1
在園児区分について、２人以上の児童が認定こども園（幼稚園部）、幼稚園を利用している場合、その年長者を「１人目」、続く
年長者を「２人目」、その次以降を「３人目以降」としてください。
※2　施設等とは、認定こども園、幼稚園、保育所（園）、児童発達支援センター、児童発達支援事業を行っている施設のことです。
裏面に続きます
②保育の利用を必要とする理由
開始日
平成　年　月　日
保育が必要な期間
終了日
平成　年　月　日
✔ □火　□月
□水　□木　□金
✔
✔
✔
✔ □土
保育が必要な曜日・時間
（月～金）午前7時30分　～　午後5時30分
（土）午前　時　分　～　午後　時　分
から
まで
勤務先、月当たりの就労日数、就労時間等
父
✔
□就労
□疾病、障害　□介護等　□災害復旧　□求職中
□就学　□育休取得中で保育利用中の子ども
□その他（　）
勤務先、月当たりの就労日数、就労時間等
母
✔
□就労
□疾病、障害　□妊娠・出産　□介護等　□災害復旧
□求職中　□就学　□育休取得中で保育利用中の子ども
□その他（　）
保育が必要な事由
和歌山商事、22日/月、176Ｈ/月
海南建設、20日/月、160Ｈ/月
※ 就労証明書等、保育の利用を必要とすることを証明する書類の提出も必要です。
（1）就労の場合
自宅からの主な通勤手段
自宅から勤務先まで
の通勤に要する時間
（片道）
父
母
父
母
✔ □バス　□電車　□自転車　□徒歩　□その他（　）
□車
✔ □バス　□電車　□自転車　□徒歩　□その他（　）
□車
約1時間00分
約1時間20分
（2）妊娠・出産の場合
出産予定日
平成　年　月　日
□母（終了予定　年　月ごろ）
□育休取得
⇒
□父（終了予定　年　月ごろ）
出産後の予定
□産休終了後職場に復帰
□自宅で保育するため保育施設等の利用をやめる
□その他
母子手帳の写し等出産予定日がわかるものの写しを添付して下さい。
※
※ 市町村記入欄
認定の可否
認定者番号
可　・　否
（否とする理由）
□1号
□2号　□3号（□標　□短）
年　月　日認定
入所の可否
可　・　否
（否とする理由）
【□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型】
入所施設（事業者）名
□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□保　□幼）　□地（□幼　□保））
□幼稚園　□保育所　□地域型（□小　□家　□居　□事）
備考
認定区分等
支給（利用）期間
自　平成　年　月　日
至　平成　年　月　日

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