FACS コアラボラトリー利用申請書（医科研外）
FACS コアラボラトリー利用の申し込みをします。
申込日： 年 月 日
申込者（ふりがな）： （ ）
所属機関名／住所：
〒
所属研究室名：
電話番号（内線）： （ ）
e-メールアドレス： その他の利用予定者：
@ 所属機関の長： （自筆）
支払い費目：□ 運営交付金
□ 科学研究費（種別 ）（番号 ）
（教員名 ）
□ 受託研究費（教員名 ）
□ 共同研究（教員名 ）
□ その他（
）
研究の概要（解析する細胞の種類）：
申請期間： 年 月 日
年 3 月 31 日
【申請書の提出先】
〒108-8639 東京都港区白金台 4-6-1
東京大学医科学研究所 ヒト疾患モデル研究センター 幹細胞治療研究分野
FACS コアラボラトリー（文科省・再生医療の実現化プロジェクト 細胞分離支援施設）
電話番号: 03-5449-5288、Fax: 03-5449-5724

西暦 年 月 日 研究科 専攻 年 学部 年 フリガナ 西暦

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