「見積りでQUOカードもらっちゃおうキャンペーン

応募用紙
「見積りでＱＵＯカードもらっちゃおうキャンペーン」プレゼント応募用紙
●次頁「個人情報の取り扱い」にご同意いただき、下記の項目にご記入ください。
応募締切2015.10.10(土)
●楷書でハッキリとご記入ください。
当日消印有効
●電話番号は日中連絡が取れるお電話番号をご記入ください。
※このキャンペーンは個人のお客様が対象です。事業者などによる応募、並びに代行応募は無効となります。
※キャンペーン概要に記載されている内容に従っていない、記入漏れなど、応募内容に不備がある場合、無効
となることがございますので、ご注意ください。
必ずチェック
次頁記載の「個人情報の取り扱い」に同意して応募する
氏名（フリガナ）
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明治
ご応募者名
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平成
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都道
お届け先ご住所
住所１
府県
住所２（マンション名、アパート名がある場合はお書きください）
日中連絡可能な
お電話番号
（
ご自宅・携帯
）－（
）－（
）
お見積りをした
カーウンセラー店舗名
台
応募する台数
3種類の書類を
ホチキスで閉じ
る
応募用紙
見
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書
（
原
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又
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車
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車検証見本
応募先〒140-0002 東京都品川区東品川4-13-14 グラスキューブ品川8Ｆ
株式会社ブロードリーフ
新規事業開発部内
見積りでＱＵＯカードもらっちゃおうキャンペーン事務局
宛
個人情報の取り扱いについて
●事業者の名称
株式会社ブロードリーフ
●個人情報取り扱い責任者
（株）ブロードリーフ個人情報保護管理者
●利用目的について
開発本部副本部長
TEL：03-5781-3026
ご記入いただきました個人情報につきましては、弊社において厳重に管理の上、次の目的で
利用いたします。プレゼント応募者の、個人情報記載内容(郵便番号、住所、氏名、生年月日、電話番号）、車検証
の確認、お見積り内容の確認、プレゼント当選者に対する賞品の郵送のため、及び個人が特定されない形でのマー
ケティング調査のため
●業務委託について
個人情報の取り扱いを外部もしくは弊社グループ会社へ委託する場合があります。
個人情報のご提供は任意によるものですが、必要な個人情報をご提供いただけない場合にはプレゼントへの応募が
できなくなる可能性があります。
●開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について
ご本人又は代理人より、弊社で取得しました個人情
報の利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用または提供の拒否を希望される際には、下記窓口までご連絡
ください。
弊社の個人情報保護方針及び取得した個人情報の取り扱いに関する詳細につきましては、
弊社のホームページ(http://www.broadleaf.co.jp)上に常時掲載しております。
●個人情報提供の任意性について
個人情報の提供はお客様の任意となりますが、お申し込み・お問い合わせに必要とされる項目に記入がない場合や
内容が正確でない場合には、ご依頼に対し対応できないことがありますので予めご了承ください。
●個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ窓口
株式会社ブロードリーフ
経営企画部
〒140-0002 東京都品川区東品川4-13-14 グラスキューブ品川8F
TEL：03-5781-3071
※弊社営業日・営業時間内に限ります（月～金
9:00～17:30
土日祝日を除く）。
下記の応募先を切り取ってご利用ください。
縦書用
横書用
〒140-0002
〒140-0002
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ら
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ャ
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事
務
局
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業
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発
部
内
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号
東京都品川区東品川４丁目１３番１４号
グラスキューブ品川８Ｆ
株式会社ブロードリーフ
新規事業開発部内
『見積りでＱＵＯカードもらっちゃおう
キャンペーン事務局』宛

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