書類１ 【メンバー・一般共通】 センター長 樋 口 美 雄 殿 慶應義塾大学 パネルデータ設計・解析センター 「慶應義塾家計パネル調査」利用申請書 平成 年 月 日 申請 慶應義塾大学パネルデータ設計・解析センターにおいて作成さ れ た 「 慶 應 義 塾 家 計 パ ネ ル 調 査 」 データの利用を申請します。利用にあたっては別途提出いたします誓約書（書類２）に 記載された誓約事項を遵守します。 ※該当する種別にチェックをしてください。 ☐メンバー ☐一般 ※メンバーにチェックした場合は別途｢研究協力者申請書｣をご提出ください １．利用希望データ名 ☐ ☐ ２．申請者 慶應義塾家計パネル調査 慶應義塾家計パネル調査・調査員確認票（※メンバーのみ） （☒を付けて下さい） ふりがな 氏名 【自宅】 （任意） 住所 （〒 ㊞ ） TEL 【所属先】（必須） 所属先名称 E-mail 役職名 （大学院生の場合はその旨記載してください） 住所 （〒 ） TEL （内線 ） E-mail ３．共同利用者 ①氏名 ㊞ TEL ②氏名 E-mail ㊞ TEL ③氏名 所属・役職名 所属・役職名 E-mail ㊞ TEL 所属・役職名 E-mail ※「共同利用者」…申請者と共同研究をする際、データをご利用される方。 ４．その他の 共同研究者 ①氏名 ㊞ 所属・役職名 ②氏名 ㊞ 所属・役職名 ※「その他の共同研究者」 ・・申請者と共同研究をするが、データの利用はされない方。 201306 版 1/4 書類１ 【メンバー・一般共通】 ５． 申請区分 （☑を付けて下さい） □新規申請（最新版を利用される全ての方が対象） □延長申請（昨年度と同じデータを継続して利用される方） □変更継続（研究題目や所属が変更になった方） ６．データ利用期間（申請日から１年以内） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ７．研究題目（研究内容を特定するのに最も適切な題目を記入して下さい） ８．利用する質問項目 〔本欄には慶應義塾家計パネル調査（調査員確認票についても申請する場合はこれも含む）のうち利用予定の質問項 目について該当箇所を明示して記載してください〕 ９．研究の目的 （本欄には研究の目的及び予想される結果と意義について、適宜文献を引用しつつ記述してください） 201306 版 2/4 書類１ 【メンバー・一般共通】 １０． 研究計画・方法 （本欄には、研究目的を達成するための研究計画・方法について具体的に記載してください） 201306 版 3/4 書類１ 【メンバー・一般共通】 １１．研究成果の公表 申請日現在までに、KHPS を利用し公表・発表した論文、学会報告を記載してください。記載欄が不足の 場合は、この書式を複写してご利用下さい。 論文等のタイトル 著者名 公表の形態 （☑を付けて下さい） □ 学術雑誌（査読あり／査読なし） □ 書籍（著書／編書所収の論文） □ 学会報告 □ 学位論文 □ その他（ ） 公表媒体名 （雑誌名・公刊書籍名） 公表（予定）日 平成 年 月 日 論文等のタイトル 著者名 公表の形態 （☑を付けて下さい） □ 学術雑誌（査読あり／査読なし） □ 書籍（著書／編書所収の論文） □ 学会報告 □ 学位論文 □ その他（ ） 公表媒体名 （雑誌名・公刊書籍名） 公表（予定）日 平成 年 月 日 論文等のタイトル 著者名 公表の形態 （☑を付けて下さい） □ 学術雑誌（査読あり／査読なし） □ 書籍（著書／編書所収の論文） □ 学会報告 □ 学位論文 □ その他（ ） 公表媒体名 （雑誌名・公刊書籍名） 公表（予定）日 平成 年 月 日 論文等のタイトル 著者名 公表の形態 （☑を付けて下さい） □ 学術雑誌（査読あり／査読なし） □ 書籍（著書／編書所収の論文） □ 学会報告 □ 学位論文 □ その他（ ） 公表媒体名 （雑誌名・公刊書籍名） 公表（予定）日 平成 年 月 日 事務受付 承認日： 平成 データ利用承認期間： 年 平成 月 日 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 201306 版 4/4 書類２ 【メンバー・一般共通】 誓 約 書 慶應義塾大学 パネルデータ設計・解析センター センター長 樋口 美雄 殿 平成 年 月 日 住所 氏名 E-mail ㊞ 慶應義塾大学「パネルデータ設計・解析センター」において作成したデータの利用にあたって、以下 の事項を遵守することを誓約します。 １）「パネルデータ設計・解析センター」において作成した「慶應義塾家計パネル調査」（「慶應義塾 家計パネル調査・調査員確認票」についても申請する場合はこれも含む）（以下、「本データ」と する）は、書類1において申請者が記載した研究目的にのみ利用し、学術目的以外には利用しませ ん。 ２）本データの利用にあたっては、調査対象の秘密保護を図り、個々の調査対象を特定しようとする行 為、個々の調査対象が識別できる形式での発表は一切しません。 ３）本データは、「慶應義塾大学パネルデータ設計・解析センター『慶應義塾家計パネル調査』利用申 請書」における申請者および共同利用者として署名した者だけが利用します。 ４）本データを第三者には提供しません。 ５）認められた利用承認期間が終了する日までに、本データをパネルデータ設計・解析センター（以下、 「センター」とする）に返却し、本データのコピーを作成した場合には、そのコピーを消去・破棄 します。 ６）認められた利用承認期間が終了する日までに、所属・身分の変更により利用者の資格を失った場合 は、ただちにセンターに報告し、資格喪失後１ヶ月以内に本データをセンターに返却し、本データ のコピーを作成した場合には、そのコピーを消去・破棄します。 ７） 本データの分析に基づいて論文等を発表するときは、慶應義塾大学パネルデータ設計・解析センタ ーから本データの提供を受けたことを記載し、発表した論文等研究成果物をセンターに１部提出し ます。また学会で報告した場合にはその内容を報告書に記載します。 ８）本データの分析に基づいて論文等を発表する場合、その論文等の著者（共著者を含む）は本データ の申請者、共同利用者またはその他の共同研究者として認められた者に限り、それ以外のものを著 者に加えることはしません。 ９） 本データの利用により何らかの不利益を被ったとしても、慶應義塾大学パネルデータ設計・解析セ ンターの責任は一切問いません。 以上の誓約が守れない場合、慶應義塾大学が法律上の手続きをとることに異存はありません。 ※共同利用者として申請した方がいる場合、人数分コピーしてご提出ください。 ※住所欄は、CDデータ送付先（所属先あるいは自宅）のご住所をご記入ください。 ※本データの提供を受けた旨を記載する際には以下の例を参照して下さい。 例: 本稿の分析に際しては、慶應義塾大学パネルデータ設計・解析センターによる「慶應義塾家計 パネル調査」の個票データの提供を受けた。 1 書類３ 【一般】 ※一般の方のみご提出ください 推 薦 書 平成 年 月 日 慶應義塾大学パネルデータ設計・解析センターによって作成さ れ た 「 慶 應 義 塾 家 計 パ ネ ル 調 査 」 データの利用申請にあたって、下記の申請者を推薦します。 申請者氏名 推薦者氏名（自筆） ㊞ 勤務先名称 役職名 （〒 自宅住所（任意） ） TEL: FAX: （〒 勤務先所在地 ） TEL: FAX: 推薦理由 ※推薦者は、所属機関長（学科長、学部長、学長など）、あるいは当センターの研究分担者とします。 （ただし、学部生・大学院生については指導教員でも可とします。） 1
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