平成２７年度仙南地域広域行政事務組合職員採用試験申込書 ※ ※試験区分 初 級 ※職種 ※受験番号 行 政 （ふりがな） 氏 名 生年月日 平 成 年 月 日生 性別 □男 □女 現住所 （郵便番号 － ）（電話 － － ） 連絡 先 （ 急 ぎ の 連 絡 を す る 場 合 が あ り ま す の で 、 必 ず 連 絡 で き る と こ ろ を 記 入 し て く だ さ い 。 ） （郵便番号 － ）（電話 学 歴 学 校 名 学部・学科・専攻 － 所 － 在 地 その前 その前 歴 年 月 日撮影 在学期間 卒 ・ 卒 見 等 別 年 月 卒・卒見 （ ）学年 修了 ～ 年 月 中退 年 月 卒業 （ ）学年 修了 ～ 年 月 中退 年 月 卒業 （ ）学年 修了 ～ 年 月 中退 □就職したことがない。 現在（最終） 職 平成 ） □就職している。（したことがある。） 〔下欄に記入のこと〕 勤 務 先 部課・職務内容 所 在 地 ・ 電 話 在 職 期 間 現在（最終） ～ その前 年 年 年 ～ その前 月 年 年 ～ 資 名 称 格 ・ 取得（見込）年月日 免 月 月 月 月 年 月 許 名 称 取得（見込）年月日 ※組合使用欄 ※ （受験者は記入しないでください） ※ 太枠内に記載してください。 ※ ※印の欄には記載しないでください。 ※ 写真は、申込前６ヶ月以内に脱帽、正面向き、上半身を撮ったタテ 4.5 ㎝×ヨコ 3.5 ㎝（パスポ ートサイズ）のものを貼り付けしてください。写真を貼っていない場合、又は不鮮明その他受験写 真として適当でない場合は受理しません。 記入にはすべて黒インク又は黒ボールペンを用 い、間違いのないようハッキリとていねいに、 かい書で書いてください。数字は算用数字とし ます。 申込書記入例 平成２７年度仙南地域広域行政事務組合職員採用試験申込書 ※ ※試験区分 初 級 （ふりがな） 氏 名 生年月日 平 現住所 成 ※職種 行 せんなん こうぞう 仙 南 広 三 ５ 年 ７ ※受験番号 月 ２２ 日生 政 性別 レ □男 □女 宮城県柴田郡大河原町新青川○番地 （郵便番号 ９８９ － １２６４ ）（電話０２２４ － ５２ －２６２８） 連絡 先 （ 急 ぎ の 連 絡 を す る 場 合 が あ り ま す の で 、 必 ず 連 絡 で き る と こ ろ を 記 入 し て く だ さ い 。 ） 本人 携帯電話 平 成２ ７ 年 8 月 1 日 撮 影 （郵便番号 － ）（電話 ０９０ －□□□□－○○○○） 学 歴 学 校 名 学部・学科・専攻 所 在 地 在学期間 平成２１ 現在（最終） ○○工業高 等学校 宮城県○○市 ○○区○○町 建築科 宮城県○○郡○ ○町 ○○町立 ○○中学校 その前 ２４ 年 ～ 歴 月 卒・卒見 ）学年 修了 中退 ３月 ４ 年 月 （ 卒業 ）学年 修了 中退 （ 卒業 ）学年 修了 中退 ３月 年 ～ 職 年 ２１ 年 中学校以上のみ記入してくだ さい。 レ □就職している。（したことがある。） 卒 ・ 卒 見 等 別 （ ～ 平成１８ その前 年 ４ 月 月 □就職したことがない。 〔下欄に記入のこと〕 勤 務 先 部課・職務内容 現在（最終） ○○○(株) 所 在 地 ・ 電 宮城県仙台市青葉区○○町○○ ０２２－○○○－○○○○ 施工監理 話 在 職 期 間 年 ～在 職 中 年 平成２４ その前 年 ～ その前 資 名 称 普通自動車免許（AT 限定） 格 ・ 取得（見込）年月日 免 月 月 年 年 ～ ４月 月 月 年 月 許 名 称 取得（見込）年月日 H２４年３月取得 記入心得 ⑴ 太枠内に記載してください。 ⑵ ※印の欄には記載しないでください。 ※組合使用欄 ※ ⑶ 写真は、申込前６ヶ月以内に脱帽、正面向き、上半身を撮ったタテ 4.5 ㎝×ヨコ 3.5 ㎝（パスポートサイ （受験者は記入しないでください） ズ）のものをはり付けしてください。写真をはっていない場合、又は不鮮明その他受験写真として適当でな ※ 太枠内に記載してください。 い場合は受理しません。 ※ ※印の欄には記載しないでください。 ⑷ ※ 氏名及び生年月日は、戸籍記載のとおり正確に記入してください。 写真は、申込前６ヶ月以内に脱帽、正面向き、上半身を撮ったタテ 4.5 ㎝×ヨコ 3.5 ㎝（パスポ ⑸ 現住所及び連絡先は、寮・アパート等の場合にはその名称、室番号まで、下宿等の場合には同居先を必ず ートサイズ）のものを貼り付けしてください。写真を貼っていない場合、又は不鮮明その他受験写 記入してください。また電話のある場合には、その局番（又は局名）・番号を記入してください。 真として適当 ⑹ 学歴は、新しいものから順に記入してください。なお、学校の所在地については、所在市町村名まで記入 してください。 ⑺ 資格・免許は、その名称・取得（見込）年月を記入してください。 ⑻ 職歴は、最近のものから順に記入してください。勤務先の所在地については、番地までくわしく書いてく ださい。なお、部・課名及び職務内容は、その勤務先における最終のものを記入してください。 受 験 票 ※ ※印の欄には記載しないでください。 ※ 郵送申し込みの場合は、受験票送付のあて先となる郵便番号、住所、氏名を所定欄に 記入した後、点線に沿って切り取り、 郵便はがきに表裏ともはがれないようにしっかり と貼り付けてください。 郵便はがき以外のはがきを使用する場合には、必ず 52 円切手を貼ってください。 ※ 持参する場合は、裏のみに氏名を所定の欄に記入した後、点線に沿って切り取り、申 込書と併せて提出してください。 （表） （住 （裏） 仙南地域広域行政事務組合職員採用試験 受 験 票 試験区分 職種 ※受験番号 所） 初級 （同居先） （氏 名） 様方 様 （差出人） このはがきは、受験票（裏面）になります。 申込者は、裏面（受験票）の試験区分、職種 及び氏名を必ず書いてください。 試験申込書を郵送する場合、上欄に住所、 氏名及び郵便番号を書き、52 円切手を必ず貼 ってください。 行政 氏 名 ○ 試験日時 平成２７年９月２０日（日） 受 付：午前９時１０分～９時４０分 試験開始：午前１０時 ○ 試験場 仙南地域広域行政事務組合総合庁舎 （宮城県柴田郡大河原町字新青川１－１） ※ ◇ 試験当日の受験心得 １ 試験当日は、定刻までに着席できるよう余 裕をもっておいでください。試験開始以後に きた人は、原則として受験できません。 ２ 受験の際は、この受験票、筆記具（Ｂ又はＨ Ｂの鉛筆、消しゴム等）を持参してください。 ３ 受付にこの受験票を提出し、試験場案内図 に従い、各自の試験室に入ってください。 ４ 受験票は、試験時間中係員の見やすいよう に机の上に置いてください。そのほか机の上 には、こちらから渡したもの、筆記具及び時 計以外のものは置いてはいけません。 ５ 試験場には駐車場はありません。
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