決裁日 平成 年 月 日 支給日 平成 年 月 日 支給開始日 備考 平成 年 月 日 支給額 法定給付 算出式 付加給付 日額× 日額× 平成 年 平成 年 平成 年 平成 年 前回支給期間 今回支給期間 割× 割× 月 月 月 月 支 給 支 払 決 議 書 常務理事 事務長 係 受付日付印 日＝ 日＝ 日から 日まで 日から 日まで 支給額 円 標準報酬日額 日間 級 等級及び月額 日間 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書（第 延長傷病手当金付加金請求書（第 回目） 回目） 東燃ゼネラルグループ健康保険組合理事長 殿 住 所 〒 被保険者 被 氏 平成 − 者 発病又は負傷 平成 が の年月日 時期・時刻 記 発病又は負傷の 原因 入 す る 日( ) 月 場所 月 日 印 事業所 部 課 電 話 所属部署 年 年 名 保 被保険者証の 険 記号と番号 円 千円 傷病名 状況等 （前回と同様の場合は省略可） （請求期間における日々の療養生活について等） 経 過 と 療養のために休んだ期間 平成 （申請期間） こ 上記期間の各日について 平成 ろ 報酬を受けましたか 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 日間 年 年 月 月 日から 日まで 日間 受けた報酬額 円 障害厚生年金又は障害手当金 老齢厚生年金等を受給し 第三者の行為による負傷ですか を受給していますか ていますか ・いいえ （金額 同 意 ・はい ・いいえ 円） （金額 ・はい 円） ・いいえ ・はい 「はい」の場合は「第三者行為傷害届」を提出して下さい。 本請求書の記載内容について健康保険組合と事業主（人事部、医務部門）が確認することについて □ 同意する □ 同意しない(同意されない場合は、事業主への問合せに関しご本人に 対応を依頼することがあります) 私は傷病手当金・傷病手当付加金、延長傷病手当付加金の受領に関することを 委 任 状 (事業主) 平成 に委任します。 年 振込先金融機 関名 (退職者用) 口座番号 月 日 被保険者氏名 銀行 印 支店 普・当 名義（カタカナ） 1 ★精神疾患については、ICD-10 又は DMS-Ⅳ分類コードを 傷病名の右欄に必ずご記入下さい。 ★ 患者氏名 (1) 保 傷病名 険 発病又は負傷 医 の年月日 労務不能と の 認めた期間 (2) ★ (3) ★ 療 養 の 給付開始 年 月 日 (初診日) 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 繰越 中止 平成 年 月 日 発病、負傷 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 上記期間のうち 平成 記 入院期間 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 入 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欄 診療実日数 (診療日を○で囲む) 日 発病又 は負傷 の原因 転帰 治癒 転医 主たる症状 と経過 治 療 内 容 療養指導内容 労務不能の程度 (○印を記入) 労務不能と認める医学的所見 Ⅰ.入院か入院に準ずる状況 Ⅱ.通院だが労務は困難 Ⅲ.その他 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 医療機関所在地 医療機関の名称 医師の氏名 電話 事業主 医 師 意見欄 平成 年 月 日 申請期間における労務に服さなか 平成 った日 事 業 全額報酬が支給された期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 印 （ ） 医師氏名 年 月 日から平成 一部報酬が支給された期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 円 金 主 金 平成 年 月 日支払 平成 年 月 証 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 明 事業所所在地 事業者名称 事業主氏名 平成 年 月 日送付 2 ℡ 月 日まで 支給しない場合 平成 年 月 平成 年 月 日間 日から 日まで 日間 円 日支払 日間 印 電話 事業主医師控え 年 印 （ ）
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