付加サービス解約届

年
申請年月日
月
株式会社イージェーワークス
kyoto-Inet 事務局
日
付加サービス解約申込書
会員番号
会
※新規会員契約と同時申込の場合は無記入で結構です。
ふりがな
員
㊞
会員氏名
情
報
会員ご登録住所
〒
確
認
※団体・特別会員様はご記入ください
事
登録電話番号
（
）
－
日中連絡先
（
）
－
項
申込責任者名
※内容について確認させていただくことがございますので日中に連絡がつけられる方法（携帯電話など）をお知らせください。
※ご記入頂いた情報がご登録内容と相違がある場合、お手続にお時間がかかることや返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
【解約につきまして】
毎月 20 日をお申込締切日とさせていただきます。20 日までにお申込をいただいた場合、その月の月末での解約となります。
例：お申込書が 1 月 20 日に弊社に到着した場合 → 1 月末日にてサービス停止となります。
お申込書が 1 月 25 日に弊社に到着した場合 → 2 月末日にてサービス停止となります。
＜解約ご希望のサービスプランの□にチェック✔をお入れください。＞
接続付加サービス
接続認証用 ID [
] @ [
□ kyoto-inet BB 10M （SBB BB フォン付）
].kyoto-inet.or.jp
解除指定日 [２０
kyoto-Inet BB □ kyoto-inet BB 50M （SBB BB フォン付）
年
月
日]
※他社 ADSL に変更の場合のみご記入ください
□ kyoto-inet BB 12MP
フレッツ ADSL フレッツ ADSL 接続
B フレッツ
フレッツ光プレミアム
□
□
□
□
B フレッツ接続・ファミリータイプ
B フレッツ接続・マンションタイプ
フレッツ光プレミアム・ファミリータイプ
フレッツ光プレミアム・マンションタイプ
その他付加サービス
転送メール保存
アカウント
[
] @ mbox.kyoto-inet.or.jp
SPAM チェック
アカウント
[
] @ mbox.kyoto-inet.or.jp
kyoto-Inet Phone
固定 IP アドレス
メーリングリスト
独自ドメイン
IP 電話番号
[050-
接続認証用 ID
[
IP アドレス
[
ﾒｰﾘﾝｸﾞﾘｽﾄ名
[
ドメイン名
-
]
]@[
]．[
]．[
].kyoto-inet.or.jp
]．[
] / [
]
] @ ml.kyoto-inet.or.jp
[
]
□ 指定事業者変更希望
変更後事業者名(
)
ご不明な点等ございましたら、下記 kyoto-Inet 事務局までご連絡ください。
郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 7F
株式会社イージェーワークス kyoto-Inet 事務局宛
FAX 送付先
０４５-４７２-２７７７
e-Mail:
[email protected]
お電話でのお問い合わせ
０８００-１２３-０４８４
通話料無料
（土日祝休）10:00～19:00
携帯電話・PHS からもご利用できます
URL: http://www.kyoto-inetbb.jp/
受付
処理
検査
株式会社イージェーワークス kyoto-Inet 事務局
■個人情報の取扱いについて
本申込書からご提供いただきます個人情報の取扱いについては下記の通りとなっております。内容をご確認の上、ご
応募・お問合せいただきますようお願い申し上げます。
ご質問等ございます場合は、個人情報苦情及び相談窓口までお申し出ください。
1.収集目的・利用
① インターネット接続サービスのご案内のため
② お問合せへの対応のため
2.第三者への提供・委託
法令等に基づく場合を除いて、当個人情報を本人の同意を得ずに第三者へ提供・委託することはありません。
3.個人情報提供の任意性
お客様が弊社に対して個人情報を提供することは任意となります。
ただし、個人情報の提供にご同意いただけない場合には、ご返答できない場合がございます。
4.個人情報の開示・訂正・削除について
弊社では、当個人情報に関する開示等の求めに応じております。
その手続きについては、個人情報苦情及びご相談窓口へご連絡下さい。
5.安全管理
個人情報への不当なアクセスまたは個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏洩などの危険に対して、安全対策を継続的に
講じるよう努めます。
6.返却・廃棄について
ご提供いただきました個人情報に関しまして、利用目的に必要な範囲内でお客様の個人情報の保存期間を定め、保存
期間経過後又は利用目的達成後はお客様の個人情報を遅滞なく消去いたします。
＜個人情報苦情及び相談窓口＞
連絡先〒222-0033
神奈川県横浜市港北区新横浜 3－1－9 7F
電話：045-472-2879
E-mail：[email protected]
受付時間月～金曜日土祝祭日を除く 10 時～19
時
＜個人情報管理者＞
株式会社イージェーワークス
個人情報保護管理者取締役山口司
なお、当社は、法に基づき認定を受けた認定個人情報保護団体である下記団体に加盟しております。
下記団体では、当社の個人情報の取扱に関する苦情・相談をお受けしております。
〔認定個人情報保護団体の名称及び苦情解決の連絡先〕
財団法人日本情報処理開発協会
プライバシーマーク推進センター個人情報保護苦情相談室
電話：03-3432-9387
FAX：03-3432-9419

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